Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie ...

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Klaus-Friedrich Bodmann, Béatrice Grabein und die Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. 5. Bolon M, Weber SG. General Principles of antimicrobial selection. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, et al (eds.). Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th edition. New York, Chicago: Mc Craw Hill Medical; 2009:1517-30. 6. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, et al. Clinical Practice Guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: Implication for pay for perfomen. JAMA 2005;294:716-24. 7. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24. 8. GEK-Daten (Gmünder Ersatzkasse) http://www.zes.uni-bremen.de, Glaeske G, Trittin C. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Bd. 62, 2007. 9. Gell PGH, Coombs PRA. 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Pharmakoökonomie Eva Susanne Dietrich, Egid Strehl, Katja de With, Wolfgang Kämmerer, Michael Wilke Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beliefen sich im Jahr 2008 auf 160 Mrd. Euro. Davon entfielen 29 Mrd. Euro (18%) auf Arzneimittel im ambulanten und etwa 3 Mrd. Euro auf Arzneimittel im stationären Bereich. Die Preisspannen zwischen den Generika etablierter Produkte und den neuzugelassenen Präparaten werden dabei immer größer. Gleichzeitig ist die Beleglage zum patientenrelevanten Nutzen heterogen. Um die verfügbaren finanziellen Ressourcen mit dem größtmöglichen Effekt für die Qualität der Versorgung einzusetzen, verdeckte Rationierung zu vermeiden und die Einnahmen-Ausgaben-Bilanz im Gleichgewicht zu halten, suchen Entscheidungsträger auf Leistungserbringer-, Kostenträger- und Verwaltungsseite zunehmend nach Rationalisierungsmöglichkeiten. Wichtige Instrumente sind hierbei Nutzen- und Kosten-Nutzen-Analysen von Therapien und Arbeitsabläufen, Budget- und Health-Impact-Analysen, sowie Maßnahmen zur Prozessoptimierung. Während Therapierichtlinien maßgeblich auf diesen Aspekten aufbauen, wird für Leitlinien seitens Medizinern, Juristen und Wissenschaftlern noch kontrovers diskutiert, ob Wirtschaftlichkeitsbewertungen von einzelnen Präparaten einfließen sollten. Die folgenden Empfehlungen fokussieren daher nicht auf individuelle Präparate, sondern auf allgemeine Maßnahmen zur Optimierung der Therapie und Prozesse. Umsetzung von Empfehlungen Eine leitliniengerechte Verordnung kann neben einer Verbesserung der Versorgung und Verbesserung der Compliance auch zu einer Reduktion der Gesamttherapiekosten führen und zu einer Erhöhung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung beitragen. Dies gilt insbesondere für den stationären Bereich, wo eine Vielzahl von Studien in der Vergangenheit einen entsprechenden Nachweis erbracht hat [z. B. 8, 16]. Für den niedergelassenen Bereich gibt es häufiger Belege über Zusatzkosten [6]. Mehrkosten werden dabei vielfach durch erhöhte Behandlungsquoten (durch Senkung der Interventionsschwelle), höhere Dosierungen und eine bessere Therapietreue des Patienten bei chronischen Erkrankungen induziert. Kosteneinsparungen können sich aus einem Verzicht auf Polymedikation
Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2010 und durch eine adäquate Therapiedauer bei akuten Erkrankungen ergeben. Kalkulierte Antibiotika- Therapie Mikrobiologische Diagnostik Im Vergleich zu den gesamten Kosten einer Krankenhausbehandlung sind die Kosten für die mikrobiologische Diagnostik gering. Daher sollte die Reduzierung mikrobiologischer Untersuchungen vor allem im Krankenhaus nicht primäres Ziel von Einsparbemühungen sein. Eine schnelle Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung z. B. kann durch frühzeitige Anpassung der antimikrobiellen Therapie an das Testergebnis helfen, neben den Kosten für Antibiotika auch die Gesamttherapiekosten und die Letalität signifikant zu senken [9]. In Studien erhielten 8 bis 20 % der Patienten mit einer Sepsis keine adäquate antibiotische Therapie, wenngleich die Kulturergebnisse einschließlich Antibiogramm vollständig bekannt waren [1, 3]. Die aktive Kommunikation von Blutkulturergebnissen mit sinnvoller Interpretation des Antibiogramms durch Mikrobiologen oder Infektiologen kann die Verordnungsqualität von antimikrobiellen Therapien verbessern und dadurch die Kosten und Liegedauer senken [1, 12, 2]. Sequenztherapie Effiziente orale Antibiotika bieten auch in der Klinik verstärkt die Möglichkeit einer parenteral-oralen Folgebehandlung (Sequenztherapie) und erlauben, die in der Klinik parenteral begonnene Therapie ambulant oral fortzusetzen. Grundsätzlich muss das orale Folgeantibiotikum weder mit dem parenteralen Antibiotikum identisch sein noch aus derselben Stoffgruppe stammen. Die Auswahl richtet sich vielmehr nach der Indikation und dem erwarteten Erregerspektrum. Besonders günstig ist es, wenn die orale Form eine hohe Bioverfügbarkeit aufweist. Die Sequenztherapie hat gegenüber der alleinigen peroralen Therapie den Vorteil, dass durch die initiale i.v. Applikation sehr schnell sehr hohe Wirkspiegel erreicht werden können. Abhängig vom Verlauf der Infektion kann nach 1 bis 3 Tagen auf eine preiswertere orale Folgebehandlung umgestellt werden. Eine Vielzahl klinischer und ökonomischer Studien belegt zudem, dass die Sequenz- und eine durchgängig intravenöse Therapie bei zahlreichen Indikationen klinisch gleichwertig sind, die Sequenztherapie jedoch deutliche ökonomische Vorteile aufweist [z. B. 13, 17 – 19, 30]. Eine frühzeitige Umstellung auf orale Therapie verkürzt wirksam die Kranken- hausverweildauer [14, 15, 22]. Gerade unter dem Aspekt pauschalierter Vergütungen vom Typ Diagnosis-related Groups (DRG), wie sie in Deutschland und anderen Ländern Anwendung in der Krankenhausfinanzierung finden, spielt dies eine erhebliche Rolle. Weitere Gründe für die ökonomische Überlegenheit der Sequenztherapie gegenüber der durchgängigen parenteralen Therapie sind: n Geringere Antibiotika-Kosten n Geringere Personalkosten für die Zubereitung und Verabreichung der oralen Antibiotika n Frühere Mobilisierung der Patienten und kürzerer Krankenhausaufenthalt n Weniger Komplikationen bedingt durch den intravenösen Zugang. Bei pharmakokinetisch vergleichbaren Darreichungsformen und gewährleisteter Resorption sollte die orale Form der parenteralen vorgezogen werden. Wird eine orale Therapie verordnet, so sind gleichwertige Substanzen mit längerer Halbwertszeit aufgrund der besseren Compliance bevorzugt einzusetzen. In folgenden Fällen ist eine Umstellung auf eine orale Darreichungsform möglich: n Rückgang der Infektionsparameter, insbesondere Fieber über 24 – 48 Stunden, CRP, Leukozytose mit Linksverschiebung n Rückgang der klinischen Zeichen, wie bei Atemwegsinfektionen Husten, Auswurf, Thoraxschmerzen n Deutliche Besserung des Allgemeinbefindens n Geeignete orale Therapie vorhanden n Patient kann schlucken und verträgt orale Medikation n Keine Resorptionsstörungen. Deeskalation Neben der Sequenztherapie kann auch die Deeskalation einen Beitrag zur Optimierung der klinisch-ökonomischen Balance liefern. Das Prinzip dieser Therapieform ist der initiale kalkulierte Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika mit hoher Wirkintensität. In der Folge wird insbesondere nach Vorliegen eines mikrobiologischen Befunds, die initiale Therapie durch eine gezielte Antibiotika-Gabe mit einer gleich wirksamen aber mit schmalerem Spektrum versehenen Substanz ersetzt. Die Deeskalation soll insbesondere den Selektionsdruck in Bezug auf multiresistente Bakterien (z. B. Klebsiella spp. mit Extended-Spektrum-Beta-Lactamasen [ESBL], Stenotrophomonas maltophilia, Bacteroides spp. mit Metallo-Beta-Lactamasen) oder Pilze minimieren [23]. Eine Reduktion in der Therapiebreite geht meistens mit einer Reduktion der Kosten einher. Voraussetzungen für die Deeskalation: n Vorliegen spezifischer mikrobiologischer Befunde n Klinische Besserung (siehe oben). Die klinische Äquivalenz einer Deeskalationstherapie mit anderen Therapiekonzepten ist gut belegt [z. B. 11, 24]. Monotherapie Wie Studien zu den verschiedensten Indikationen gezeigt haben, schneiden Monotherapien mit modernen Substanzen in der Behandlung meist genauso gut ab wie Kombinationstherapien, die oft aus einem Polypragmatismus resultieren [z. B. 10, 21]. Daraus resultieren folgende Vorteile: n Weniger Nebenwirkungen n Keine antagonistischen Effekte n Keine pharmakologischen Interaktionen n Geringere Arzneimittel- und Folgekosten. Einmalgabe Antibiotika mit einer langen Halbwertzeit (4 bis 6 Stunden) und einem lang anhaltenden postantibiotischen Effekt bieten die Möglichkeit der Einmalgabe, was zu Einsparungen im Personal- und Sachmittelbereich führen kann. Zudem können die Nebenwirkungsraten niedriger ausfallen. Antibiotika-Cycling und -Diversität Zunehmender Antbiotika-Verbrauch führt aufgrund eines zunehmenden Selektionsdrucks zu Resistenzentwicklung und daraus resultierendem Kostenanstieg. Mithilfe von Cycling-Strategien wird versucht, durch zeitweises Herausnehmen und Wiedereinführen einer bestimmten antimikrobiellen Substanz oder Antibiotika-Klasse eine kontrollierte Heterogenität von Antibiotika-Therapien zu erreichen, um den Selektionsdruck zu minimieren und somit die Entwicklung von Resistenzen rückgängig zu machen oder zu verhindern. Cycling-Strategien sind schwierig umzusetzen. Häufig findet beispielsweise aufgrund der Komplexität der Studienprotokolle und der damit verbundenen Schwierigkeit einer konsequenten Umsetzung nur ein Substanz- oder Antibiotika-Klassenwechsel (sog. „scheduled change“ oder „switch“) statt. Mathematische Ergebnisse der bisher publizierten Cycling-Strategien zu Abnahme von Kosten oder Verbrauch, sowie zur Senkung der Mortalität, Verkürzung der Liegedauer oder Resistenzminimierung sind aus den oben genannten Gründen wenig aussagekräftig oder verlässlich, so dass noch ungeklärt ist, 85
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