2011-04_kl

Essay
Die Sonde hat den Vorteil der guten Bilanzierung von
Kalorien und Flüssigkeitsmenge, die Dauer der Nahrungsaufnahme
ist kurz, es können Medikamente über die
Sonde verabreicht werden, aber es fehlt die persönliche
Zuneigung und Begleitung beim Essen, es fehlt die soziale
und persönliche Bindung zu dem Menschen, der z.B. füttern
müsste, gemeinsames Essen hat schließlich auch eine soziale
Funktion, es fehlt der angenehme Geschmack, der das Wasser
im Munde zusammenlaufen lässt, es fehlt die Vorfreude
auf das Essen, es fehlt der Duft aus der Küche, der freudig
den Magen schon auf das Essen vorbereitet.
Zweifellos ist die Anlage einer Magensonde ein wesentlicher
therapeutischer Fortschritt. Doch sollte die Indikation
zur operativen Anlage dieser Sonde strenger gestellt werden.
Personalmangel und Pflegeerleichterung in den Altersheimen
gehören nicht zu den Indikationen. Im Hospiz haben
natürlich die Gäste auch oft Magensonden oder werden anderweitig
z.B. durch Infusionen künstlich ernährt.
Hier ist die Situation aber völlig anders, das Denken über
die Notwendigkeit der Sonde hat sich geändert, die Indikationsstellung
ist eine andere. Früher war man der Meinung,
die Sondenernährung könne auch in dieser Situation Hospiz
die Lebenserwartung verlängern, das emotionale Wohlbefinden
erhalten und die körperliche Schwäche bessern. Diese
Annahmen sind zwischenzeitlich eindeutig widerlegt worden.
Die Minderung der Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit
ist ein Teil des natürlichen Sterbeprozesses, Durst
und Hungergefühl haben hier eine völlig andere Wertigkeit.
Außerdem ist hier zu beachten, ob bezüglich der künstlichen
Ernährung in einer Patientenverfügung konkrete Aussagen
gemacht worden sind.
Der Patient muss eingewilligt haben, die Anlage einer
Magensonde ist ein ärztlicher Eingriff in die Integrität des
Körpers und das Legen einer Sonde stellt in diesem Zusammenhang
eine lebensverlängernde Maßnahme dar, die ausdrücklich
vom Patienten verlangt worden sein muss, andernfalls
handelt es sich um ein Rechtsvergehen, das heißt, wenn
der Wunsch des Patienten nicht ausdrücklich berücksichtigt
worden ist. Im Hospiz bestehen diesbezüglich praktisch nie
Probleme beim Einstellen der künstlichen Ernährung, es wird
immer mit den Angehörigen und mit dem Gast, so weit er
selber noch aktiv an der Entscheidung teilnehmen kann, besprochen.
Hunger- und Durstgefühl sind in der Sterbephase
immer schwer zu beurteilen, gute Pflege, Mundpflege, Befeuchten
der Zunge sind oft besser als 500 Kalorien durch die
Sonde. Wenn der Gast im Hospiz das Essen und Trinken verweigert,
signalisiert er nicht unbedingt dadurch, dass er nicht
mehr leben möchte, allerdings ist der Umkehrschluss, also
die Verabfolgung einer Zwangsernährung, ebenso problematisch.
Das Legen einer Magensonde ist immer schwierig, die
Entscheidung muss immer personen- und situationsbezogen
getroffen werden.
Es gibt sicher zahlreiche, logisch nachvollziehbare Begründungen
für das Anlegen einer Magensonde, wenn
krankheitsbedingt der normale Schluckakt nicht mehr
möglich ist. Es kann aber auch durchaus einmal möglich
sein, dass die Magensonde wieder entfernt werden kann,
wenn sich die ursächliche Krankheit gebessert hat, wenn
z.B. der Patient nach dem Schlaganfall das Schlucken wieder
gelernt hat. Die Magensonde war also in diesem Falle sehr
hilfreich gewesen.
Das sogenannte Wachkoma ist eine unerlässliche Indikation
für eine Magensonde. Das Wachkoma ist eine schwere
Funktionsstörung des Gehirns, wo z.B. bei einem Unfall
große Anteile des Gehirns zerstört worden sind. Der Patient ist
scheinbar wach, liegt mit offenen Augen da, der Blick ist starr
geradeaus oder gleitet hin und her ohne Fixationspunkt. Anfassen,
Ansprechen, Vorhalten von Gegenständen bleiben ohne
Reaktion, es sind keine Flucht- oder Abwehrreaktionen zu provozieren.
Vegetative Elementarfunktionen sind erhalten, dazu
gehört z.B. der Schluckreflex (nicht immer), dennoch ist die
Nahrungsverwertung erheblich gemindert, sodass die Kranken
bald hochgradig abmagern und dementsprechend künstlich
ernährt werden müssen. Dieser Zustand kann über sehr viele
Jahre anhalten, der Kranke kann aber aus seinem Wachkoma
erwachen, wobei dann immer erhebliche Defizite bleiben, der
Patient ist dauerhaft schwerst hirngeschädigt. Nach den Grundsätzen
der Bundesärztekammer ist ein Wachkomapatient zwar
ein nicht einwilligungsfähiger, aber auch kein sterbender Patient
und muss nach den Grundsätzen der medizinischen Ethik
mittels einer Magensonde ernährt werden.
Ein schwieriges Problem ist der Demenzkranke und
die Magensonde. Alle vorhandenen Studien bezüglich der
künstlichen Ernährung bei fortgeschrittener Demenz haben
keine Hinweise dafür gegeben, dass die durch diese Maßnahme
angestrebten Therapieziele erreicht werde können. Es
zeigen sich keine Hinweise auf eine Lebensverlängerung,
eine Verbesserung des Ernährungszustandes, Verbesserung
der Lebensqualität, Verbesserung der Wundheilung von Geschwüren
durch aufliegen. Daher wurde schon vor Jahren der
Leitsatz ausgesprochen: das Missverhältnis zwischen Vorteilen
und Nachteilen der künstlichen Ernährung begründet
die Empfehlung, dass künstliche Ernährung bei Patienten mit
fortgeschrittener Demenz nicht angewendet werden soll.
Es sind nur wenige Situationen angesprochen worden,
in denen es um die Frage der Sinnhaftigkeit der Anlage
einer Magensonde ging. Eigentlich kann man keine Regeln
oder Gebrauchsanweisungen aufstellen, es wird immer
viele Unabwägbarkeiten geben. Ist es eine medizinisch
sinnvolle und angemessene Maßnahme, geht es um eine
Therapiebegrenzung, geht es um Lebensqualität oder etwa
um Sterbehilfe? Viele unbewusste Wertungen schwingen
mit. Vorabgeklärt werden müssen die naturwissenschaftlichen
Aspekte, die Vorsituation muss geklärt werden, die
gegenwärtige Befindlichkeit und besonders die Zielsetzung.
Die Selbstbestimmung darf nicht außer acht gelassen
werden (Frage der Patientenverfügung). Entscheidung
für oder gegen eine Sonde wird immer schwierig bleiben.
Es ist nur zu hoffen, dass hier das Wohl des Patienten das
einzige Kriterium bleiben wird.
62 25 Jahre durchblick 4/2011