Sozialrecht + Praxis - Ausgabe April 2017

Sozialpolitik
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Es wird hier von zahnärztlichen und
zahntechnischen Leistungen gesprochen.
Dies gilt in den Fällen, in denen
eine zahnprothetische Versorgung
notwendig ist, und die geplante Versorgung
einer Methode entspricht,
die nach § 135 Abs. 1 SGB V anerkannt
ist.
Nach § 135 Abs. 1 SGB V dürfen
neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
in der vertragsärztlichen
und vertragszahnärztlichen Versorgung
zulasten der Krankenkassen
nur erbracht werden, wenn der G-BA
in Richtlinien bestimmte Empfehlungen
abgegeben hat.
Anspruch besteht für die Fälle, in denen
eine zahnprothetische Versorgung
notwendig ist und die geplante
Versorgung einer Methode entspricht,
die durch den G-BA anerkannt
wird.
§ 56 Abs. 1 SGB V sieht ausdrücklich
vor, dass der G-BA in Richtlinien die
Befunde bestimmt, für die Festzuschüsse
gewährt werden, und diesen
prothetische Regelversorgungen zuzuordnen
hat. Aufgrund dieser Vorschrift
hat der G-BA die Festzuschuss-
Richtlinien beschlossen. In einer Tabelle
enthalten die Richtlinien die
Befunde sowie die Regelversorgung
(zahnärztliche und zahntechnische
Leistungen).
In der Präambel zu den Richtlinien
heißt es, dass sich die dem jeweiligen
Befund zugeordnete zahnprothetische
Versorgung an den zahnmedizinisch
notwendigen zahnärztlichen
und zahntechnischen Leistungen orientiert,
die zu einer ausreichenden
zweckmäßigen und wirtschaftlichen
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich
Zahnkronen und Suprakonstruktionen
nach dem allgemein
anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse für den jeweiligen Befund
gehören.
Bei der Zuordnung der Regelversorgung
sind auch die Funktionsdauer,
die Stabilität und die Gegenbezahnung
berücksichtigt worden.
Dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen
wurde Gelegenheit zur
Stellungnahme gegeben. Die Stellungnahme
ist in die Entscheidung des
G-BA einbezogen worden.
Aus den Richtlinien des G-BA ergibt
sich auch, dass die Festzuschüsse zu
den Befunden erst dann gewährt werden,
wenn die auslösenden Befunde
mit Zahnersatz, Zahnkronen oder
Spezialkonstruktionen versorgt sind.
Bei Teilleistungen werden die Zuschüsse
anteilig erbracht.
Als Regelversorgung ist festsitzender
Zahnersatz grundsätzlich indiziert,
wenn eine natürliche Gegenbezahnung
vorhanden ist. Funktionstüchtiger
festsitzender Zahnersatz oder zeitgleich
einzugliedernder festsitzender
Zahnersatz wird der natürlichen Gegenbezahnung
gleichgestellt.
Bei Vorliegen einer herausnehmbaren
Versorgung im Gegenkiefer (Modellgussklammerprothese,
Totalprothese)
ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich
indiziert und zwar bei der Versorgung
einer Lücke mit einem fehlenden
Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu
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