Sozialrecht + Praxis - Ausgabe April 2017

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208 Sozialpolitik Wichtig: In diesem Zusammenhang bestimmt § 275 Abs. 5 SGB V, dass die Ärzte des MDK bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen sind. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. Im Übrigen werden die Fachaufgaben des MDK von Ärzten und Angehörigen anderer Heilberufe (§ 279 Abs. 5 SGB V) wahrgenommen. Der MDK hat vorrangig Gutachter zu beauftragen. 1. Zahnärztliche Behandlung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V umfasst die Krankenbehandlung auch die zahnärztliche Behandlung. Soweit in Zusammenhang mit der zahnärztlichen Behandlung erforderlich, erfolgt auch eine Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V). Ist im Rahmen zahnärztlicher Behandlung im Einzelfall eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich, erfolgt diese im Rahmen des § 27 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 SGB V. Nähere Einzelheiten sowohl zur ärztlichen als auch zur zahnärztlichen Behandlung finden sich in § 28 SGB V. Danach (Abs. 2) umfasst die zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Sie umfasst auch konser vierend-chirurgische und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den gesetzlichen Krankenkassen die vergleichbare preisgünstigere plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. Bei Wahl der nicht von dem Kassenleistungsanspruch gedeckten Versorgung ist vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelungen gilt im Übrigen nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Die Kieferorthopädische Behandlung selbst wird in § 29 SGB V angesprochen (vgl. dazu die Ausführungen unter 3.). Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen gehören nicht zur zahnärztlichen Sozialrecht+Praxis 4/17
Sozialpolitik 209 Behandlung. Sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Das Gleiche gilt für implantalogische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Da § 28 Abs. 1 Satz 2 SGB V entsprechend gilt, gehört in einem solchen Falle zur zahnärztlichen Behandlung auch die Hilfeleistung anderer Personen, die vom Zahnarzt angeordnet oder von ihm zu verantworten ist. Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 13. Juli 2004 2 festgestellt, dass die im Zusammenhang mit dem Anspruch auf Versorgung mit Implantaten einschlägige Ausnahme indikation einer „generalisierten genetischen Nichtanlage von Zähnen“ nicht vorliegt, wenn im Oberkiefer acht und im Unterkiefer fünf Zähne fehlen. Eine medizinische Gesamtbehandlung im vorstehenden Sinne verlangt, dass die Behandlung sich nicht nur in der Versorgung mit Zahnersatz erschöpft, sondern ein übergeordnetes Behandlungsziel verfolgt, in das sich die implantatischen Leistungen lediglich unterstützend einfügen 3 . Nach dem Urteil des BSG vom 4. März 2014 4 haben Versicherte gegen ihre gesetzliche Krankenkasse auch dann nur in den geregelten Ausnahmefällen Anspruch auf Zahnimplantatversorgung, wenn sie contergangeschädigt sind. Im Übrigen haben die Teilnehmer an der Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht vom 29. Juni 1990 5 darauf hingewiesen, dass dann, wenn infolge einer Tumor-Therapie die Versorgung mit Zahnersatz erforderlich wird, es sich dabei um eine Teilmaßnahme der ärztlichen, zahnärztlichen beziehungsweise kieferchirurgischen Gesamtbehandlung handelt. Es geht hier darum, dass der Zahnersatz zum Beispiel zum Ausgleich größerer Hohlräume im Kieferbereich oder im Zusammenhang mit größeren Kieferdefekten erforderlich ist. Die Kosten für die im Rahmen der Gesamtbehandlung notwendigen zahnprothetischen Versorgung sind von der Krankenkasse vollständig zu übernehmen 6 . Nach dem Urteil des BSG vom 21. Juni 2011 7 haben Versicherte gegen ihre Krankenkasse jedenfalls dann Anspruch auf Reinigung ihrer Zahnimplantate, wenn die Implantatversorgung zulasten der Krankenkasse erfolgte. Im Urteil vom 21. Juni 2011 wurde dann auch zum Ausdruck gebracht, dass der gesetzliche Anspruch Versicherter auf Implantatreinigung zulasten der gesetzlichen Krankenkasse auf die Entfernung harter Beläge von im Mund verbleibenden Zahnimplantaten beschränkt ist. Sozialrecht+Praxis 4/17
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