Sozialrecht + Praxis - Ausgabe April 2017

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210 Sozialpolitik 2. Kieferorthopädische Behandlung 2.1. Grundsätze In Zusammenhang mit den Leistungen „zahnärztliche Behandlung“ und „Zahnersatz“ ist auch § 29 SGB V zu beachten, der sich mit der kieferorthopädischen Behandlung beschäftigt. Danach haben Versicherte Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung mit medizinisch begründeten Indikationsstellungen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt. Diese Fehlstellung muss das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigen oder zu beeinträchtigen drohen. Versicherte leisten zu der kieferorthopädischen Behandlung nach Vorstehendem einen Anteil in Höhe von 20 Prozent der Kosten an den Vertragszahnarzt (Kassenzahnarzt). Dies gilt nicht für im Zusammenhang mit kieferorthopädischer Behandlung erbrachte konservierendchirurgische und Röntgenleistungen. Befinden sich mindestens zwei versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt leben, in kieferorthopädischer Behandlung, besteht für das zweite und jedes weitere Kind Anspruch auf 80 Prozent der vorstehend genannten Kosten. Konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlung erbracht werden, werden als Sachleistungen gewährt. Kieferorthopäden, die zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt waren und die Ermächtigung zurückgegeben haben, dürfen eine Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten nicht durchführen. Die Teilnehmer an der Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen am 23. Januar 2001 8 haben sich mit dem Zeitpunkt der Auszahlung des vom Versicherten getragenen Eigenanteils beschäftigt. Sie wiesen in diesem Zusammenhang darauf hin, dass es fraglich sei, ob die Bestätigung des Zahnarztes oder Kieferorthopäden über den Abschluss der Behandlung „in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang“ bereits vor der sogenannten Retentionsphase oder erst danach vorzunehmen sei. Als Besprechungsergebnis wurde festgehalten, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen in Abstimmung mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die Auffassung vertreten, dass Maßnahmen zur Retention bis zu zwei Jahre nach dem Ende des Kalendervierteljahres, für das die letzte Abschlagszahlung geleistet worden ist, abgerechnet werden können. Längstens muss dies aber bis zum Abschluss der Behandlung einschließlich der Retention geschehen. Der Zahnarzt oder Kieferorthopäde hat danach den Abschluss der Behandlung einschließlich der Retention schriftlich zu bestätigen. Sozialrecht+Praxis 4/17
Sozialpolitik 211 Bei Versicherten mit schweren Kieferanomalien ist die kieferorthopädische Behandlung der zahnärztlichen Behandlung als Sachleistung zuzuordnen, sodass eine Erhebung von Versichertenanteilen nicht in Betracht kommt 9 . Dies gilt sowohl für Kinder als auch für über 18 Jahre alte Versicherte, die bei schweren Kieferanomalien einen Anspruch auf kieferorthopädische Behandlung haben (vgl. die noch folgenden Ausführungen). 2.2. Leistungsausschlüsse Seit 1. Januar 1993 ist § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V zu beachten. Danach gehört nicht zur zahnärztlichen Behandlung die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Das gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Nach den Ausführungen zu dieser Vorschrift im Gemeinsamen Rundschreiben der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 9. Dezember 1982 liegen nach der Intention des Gesetzgebers schwere Kieferanomalien insbesondere bei a) angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer, b) skelettalen Dysgnatien und c) verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen vor. Nach Auffassung des BSG im Urteil vom 9. Dezember 1997 10 sind die Ausnahmen vom Ausschluss kieferorthopädischer Leistungen für Erwachsene bei schweren Kieferanomalien keiner ausgedehnten Auslegung zugänglich. Durchgreifende verfassungsrechtliche Bedenken gegen den Ausschluss bestehen nach Ansicht des BSG im Übrigen nicht. Zu a) zählen zum Beispiel das Vrouzon-Syndrom, Treacher-Collins-Syndrom, Goldenhar-Syndrom, Binder- Syndrom, Nager-Syndrom, die hernifaciale Mikrosomie, alle medialen, schrägen und queren Gesichtsspaltformen, alle Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltformen, alle Formen von craniomaxillofacialen Dysosten, die durch angeborene Fehlbildungen oder Missbildungen verursacht sind. Zu b) heißt es im Gemeinsamen Rundschreiben, dass skelettale Kieferfehlstellungen auch unabhängig von angeborenen Missbildungen auftreten. Schwere Formen dieser Dysgnathien erfordern chirurgische Korrekturmaßnahmen in Form von Kieferosteotomien gemeinsam mit kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen fußend auf einem einheitlichen kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Therapiekonzept. Zu diesem skelettalen Dysgnathien zählen die Progonie, Mikrogenie, Latarognathie, alle Formen skelettal bedingter Diskrepanzen der Zahnbogenbreite oder Kieferbreite. Zu c) gehören skelettale Fehlstellungen der Kiefer und der stomatognathen Systeme, die durch Unfälle verursacht worden sind und die zur Behandlung chirurgisch-operative Korrekturmaßnahmen gemeinsam Sozialrecht+Praxis 4/17
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