Sozialrecht + Praxis - Ausgabe April 2017

Sozialpolitik
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Zahnbehandlung,
Kieferorthopädie
und Zahnersatz
Gesetzliche Versicherte haben
Anspruch auf Festzuschüsse
Von Horst Marburger
Zahnersatz wird in § 37 Abs. 1 Sozialgesetzbuch-Fünftes
Buch (SGB V) als
Bestandteil der Krankenbehandlung
bezeichnet. Es wird hier von der zahnärztlichen
Behandlung sowie von der
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich
Zahnkronen und Suprakonstruktionen
gesprochen.
Absatz 2 des § 27 SGB V sieht aber bereits
Einschränkungen vom Anspruch
auf Leistungen bei Zahnersatz vor. Für
bestimmte Personengruppen werden
nämlich besondere (zusätzliche) Voraussetzungen
für den Anspruch auf
Zahnersatzleistungen gefordert.
Für diese Personen wird eine Wartezeit
gefordert. Sie haben nur dann Anspruch
auf Versorgung mit Zahnersatz,
wenn sie unmittelbar vor der Inanspruchnahme
mindestens ein Jahr lang
Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse
oder familienversichert waren.
Anspruch besteht auch, wenn die Behandlung
aus medizinischen Gründen
ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
Unter Inanspruchnahme der Leistung
im vorstehenden Sinne ist der Beginn
der zahnärztlichen Behandlung, das
heißt die Ausstellung des Heil- und
Kostenplanes, zu verstehen 1 .
Es handelt sich hier um Versicherte:
£ Personen, die sich nur vorübergehend
im Inland aufhalten,
£ zur Ausreise verpflichtete Ausländer,
deren Aufenthalt aus völkerrechtlichen,
politischen oder humanistischen
Gründen geduldet wird,
£ asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren
noch nicht unanfechtbar
abgeschlossen ist,
£ Vertriebene sowie Spätaussiedler,
ihre Ehegatten, gleichgeschlechtlichen
Lebenspartner und Abkömmlinge.
Hinsichtlich der Versorgung mit
Zahnersatz aus medizinischen Gründen
ist auch § 275 Abs. 2 Nr. 5 SGB V
zu beachten. Danach haben die Krankenkassen
durch den Medizinischen
Dienst der Krankenversicherung
(MDK) prüfen zu lassen, ob eine Versorgung
aus medizinischen Gründen
ausnahmsweise unaufschiebbar ist. Es
bestehen hier „Hinweise zur Begutachtung
von Zahnersatzfällen nach
§ 27 Abs. 2 SGB V“, die zu beachten
sind. Im Übrigen ist hier auch § 275
Abs. 1 Nr. 1 SGB V zu berücksichtigen.
Danach sind die Krankenkassen
verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen,
insbesondere zur Prüfung von
Voraussetzungen, Art und Umfang
der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten
zur Prüfung der ordnungsgemäßen
Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme
des MDK einzuholen.
Dies gilt auch für die Bereiche zahnärztliche
Behandlung und Versorgung
mit Zahnersatz.
Sozialrecht+Praxis 4/17