vsao Journal Nr. 5 - Oktober 2022

Perspektiven
Aus der «Therapeutischen Umschau»* – Übersichtsarbeit
Update:
Neue Therapieformen des
Diabetes mellitus Typ 2
Stefan Fischli, Abteilung für Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährung, Kantonsspital Luzern
Die Behandlung des Diabetes
mellitus Typ 2 hat in den
letzten Jahren fundamentale
Neuerungen erfahren: Schritt ­
weise haben sich antidiabetische Medikamente
mit neuen Wirkprinzipien etabliert.
Diese Stoffklassen haben den Vorteil,
dass sie frei von den «üblichen»
Nebenwirkungen antidiabetischer Medikamente
wie Hypoglykämie oder Gewichtszunahme
sind. Eines der wichtigsten
Charakteristika der neuen Antidiabetika
wie GLP-1-Rezeptoragonisten oder
SGLT-2-Hemmer ist ihr positiver Einfluss
auf die kardiovaskuläre Morbidität und
Mortalität sowie auf assoziierte diabetische
Komorbiditäten (z. B. Nephropathie).
Diese Erkenntnisse stützen sich auf inzwischen
zahlreich vorhandene Daten
aus kardiovaskulären bzw. renalen Endpunkt-Studien.
Einer der Paradigmenwechsel
in der modernen Diabetesbehandlung
stellt die Tatsache dar, dass bei
kardiovaskulären Vorerkrankungen (koronare
Herzkrankheit, Herzinsuffizienz)
bzw. entsprechender Hochrisikosituation
primär Präparate eingesetzt werden sollen,
die in den Studien eine Risikoreduktion
gezeigt haben.
Für den Praktiker ist die Anzahl verfügbarer
Medikamente und möglicher
Kombinationen bisweilen schwer überschaubar,
zumal gewisse Therapieregimes
noch nicht kassenzulässig sind. Der
vorliegende Artikel orientiert sich an den
neuen nationalen und internationalen
* Der Artikel erschien ursprünglich in der
«Therapeutischen Umschau» (2020), 77(7),
319–327. mediservice vsao-Mitglieder können
die «Therapeutische Umschau» zu äusserst
günstigen Konditionen abonnieren. Details
s. unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao.
Guide lines [1, 2], gibt zuerst einen aktuellen
Überblick über die «neuesten» Antidiabetika
(DPP-IV-Hemmer, GLP-1-Rezeptoragonisten
und SGLT-2-Hemmer) und
leitet dann zu praktischen Aspekten der
Diabetesbehandlung über.
Übersicht über neuere Antidiabetika
Inkretinbasierte Therapien (vgl. Abb. 1)
Unter diesem Begriff werden Behandlungen
zusammengefasst, die am Inkretinsystem
des Körpers angreifen. Inkretine
(z. B. glucagon-like peptide 1, GLP-1 oder
glucose-dependent insulinotropic peptide,
GIP) sind Darm­ Hormone, die als Reaktion
auf eine perorale Kohlenhydratbzw.
Glukose-Zufuhr ausgeschüttet werden
und die prandiale Insulinsekretion
stimulieren. Dieser als sog. «Inkretineffekt»
bezeichnete Mechanismus ist bei
Typ-2-Diabetikern gestört bzw. reduziert
[3], die pathophysiologischen Grundlagen
dafür sind nicht restlos geklärt [4, 5].
Therapeutisch kann der Inkretineffekt
zweifach beeinflusst werden: Einerseits
kann der Abbau der zirkulierenden,
endogenen Inkretine durch Hemmung
des metabolisierenden Enzyms – der Dipeptidyl-Peptidase-IV
– gehemmt und
damit die Inkretinspiegel erhöht werden
(DPP-IV-Hemmer). Andererseits können
dem körpereigenen GLP-1-ähnliche
Substanzen, sog. GLP-1-Analoga oder
GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) eingesetzt
werden, um die Inkretinwirkung
zu potenzieren. Neben Differenzen in
Bezug auf Wirkstärke (HbA1c-Reduktion)
und Gewichtsverlauf unterscheiden sich
DPP-IV-Hemmer und GLP-1-RA substanziell
in ihren Effekten auf die kardiovaskuläre
Morbidität und Mortalität.
DPP-IV-Hemmer (Gliptine)
DPP-IV-Hemmer wirken mässig blutzuckersenkend
(HbA1c-Reduktion um 1 %)
und sind gewichtsneutral. Das Nebenwirkungsprofil
ist günstig: Im Gegensatz zu
den GLP-1-Agonisten fehlen gastrointestinale
Nebenwirkungen. DPP-IV-Hemmer
weisen, wie GLP-1-RA, kein intrinsisches
Hypoglykämierisiko auf. Eine klare Assoziation
mit dem Auftreten von Pankreatitiden
konnte sowohl für GLP-1-RA als auch
für DPP-IV-Hemmer bisher nicht belegt
werden [6, 7]. Jedoch sollten beide Stoffklassen
bei Patienten mit stattgehabter
oder Risikofaktoren für eine Pankreatitis
gestoppt bzw. der Einsatz kritisch hinterfragt
werden.
DPP-IV-Hemmer werden nach wie
vor sehr häufig und meist in Kombination
mit Metformin eingesetzt. Zu betonen ist
jedoch, dass keines der Präparate einen
protektiven kardiovaskulären Effekt zeigen
konnte (vgl. Tab. 1). Zusätzlich besteht
möglicherweise ein erhöhtes Risiko für eine
Herzinsuffizienz unter gewissen DPP-
IV-Hemmern [8]. DPP-IV-Hemmer können
prinzipiell mit allen oralen Antidiabetika
oder mit Basalinsulin kombiniert
werden. Eine Kombination von DPP-IV-
Hemmern mit GLP-1-RA ist jedoch nicht
zugelassen, und es kann damit keine additive
HbA1c-Senkung erreicht werden [9].
GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA)
Im Gegensatz zur Behandlung mit DPP-
IV-Hemmern kommt es beim Einsatz von
GLP-1-RA zu einer deutlicheren Verstärkung
des Inkretineffektes. Klinisch schlägt
sich dies in einer grösseren HbA1c-Senkung
und einem gewichtsreduzierenden
Effekt nieder. Jedoch gehen die Wirkungen
auch mit einer erhöhten gastrointesti­
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5/22 vsao /asmac Journal