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Oficina de Armonización del Mercado Interior (OAMI)
Avenida de Aguilera, 20
E-03080 Alicante
1. Apellidos: Apellidos de nacimiento:
(en caso de ser diferentes)
Nombre:
Sr./Sra./Srta:
2. Dirección para la correspondencia Dirección permanente (en caso de
ser diferente)
Calle y número:
Código postal/Localidad:
País:
Número de teléfono:
Toda la correspondencia se enviará a esta dirección. Por favor, notifique cualquier
cambio de dirección.
Nombre y número de teléfono de la persona con quien ponerse en contacto en
caso de ausencia:
3. Fecha de nacimiento: Lugar y país de nacimiento:
Nacionalidad (en caso de doble nacionalidad, indique ambas):
4. Sexo: Estado civil:
HOMBRE MUJER SOLTERO(A)-CASADO(A)-VIUDO(A)-
DIVORCIADO(A)-SEPARADO(A)
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