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OAMI Oficina de Armonización del Mercado Interior ... - OHIM - Europa

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PLZ/Stadt:<br />

Land:<br />

Telefonnummer:<br />

Der gesamte Schriftverkehr wird an diese Anschrift gerichtet. Etwaige<br />

Än<strong>de</strong>rungen <strong>de</strong>r Anschrift sind unbedingt mitzuteilen.<br />

Name und Telefonnummer <strong>de</strong>r bei Ihrer Abwesenheit zu benachrichtigen<strong>de</strong>n<br />

Person:<br />

3. Geburtsdatum: Geburtsort und -land:<br />

Staatsangehörigkeit (bei doppelter Staatsangehörigkeit bitte<br />

bei<strong>de</strong> angeben):<br />

4. Geschlecht: Familienstand:<br />

männlich weiblich alleinstehend — verheiratet — verwitwet —<br />

geschie<strong>de</strong>n — getrennt lebend<br />

l l l l l l l<br />

5. Haben Sie unterhaltspflichtige Personen?<br />

Wenn ja, bitte geben Sie folgen<strong>de</strong> Informationen an:<br />

Name Alter Verwandtschaftsgrad Name Alter<br />

Verwandtschaftsgrad<br />

6. Wehrdienst: vom: bis zum:<br />

7. Wenn die beson<strong>de</strong>ren Zulassungsbedingungen für Beamte und sonstige<br />

Bedienstete <strong>de</strong>r Europäischen Gemeinschaften auf Sie zutreffen, kreuzen Sie dieses<br />

Kästchen an: l<br />

Organ:<br />

Dienstantritt:

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