Figura 3, Flemón pélvico: corte axi<strong>al</strong> de TC pélvico en el que se observauna colección de bordes m<strong>al</strong> definidos y espiculados (✹): abscesopélvico en paciente con enfermedad de Crohn.Las fístulas y los tractos sinuosos aparecen hasta en un20-40% de los enfermos con enfermedad de Crohn y sepueden observar en los estudios del TC como bandasdensas line<strong>al</strong>es que se extienden a través de la grasa. L<strong>al</strong>oc<strong>al</strong>ización es muy variable pudiendo estar entre asas(fístulas entero-entéricas) o entre las asas con los órganosvecinos (fístulas entero-vesic<strong>al</strong>es, entero-vagin<strong>al</strong>es,entero-cutáneas…) observándose gracias a la TC su loc<strong>al</strong>izaciónexacta, así como su relaciones anatómicas (30) .Por último, también podemos observar complicacionesy manifestaciones sistémicas asociadas con otros órganosabdomin<strong>al</strong>es. Entre las complicaciones intestin<strong>al</strong>esdestacan la presencia de neoplasias como carcinoma decolon y recto, megacolon tóxico y la invaginación intestin<strong>al</strong>.Entre las complicaciones extraintestin<strong>al</strong>es podemos encontrarafectación de múltiples órganos, como por ejemploel hígado con la presencia de signos de colangitis esclerosante,hígado graso o hepatopatía crónica parenquimatosa.También podemos observar la existencia decolelitiasis, nefrolitiasis, hidronefrosis, sacroileítis, osteomielitisy necrosis avascular de las cabezas femor<strong>al</strong>es (31,32) .La limitación más importante de la TC es la importantedosis de radiación que los pacientes reciben. Esto es especi<strong>al</strong>menterelevante en aquellos pacientes que sufrenenfermedad inflamatoria intestin<strong>al</strong>, en los que va a sernecesaria la re<strong>al</strong>ización de exploraciones periódicas paraev<strong>al</strong>uar el grado de actividad de su enfermedad.Otra limitación de la TC es que, todavía, presenta unamenor resolución que la enteroclisis convencion<strong>al</strong> lo quecondiciona que tenga menor det<strong>al</strong>le a la hora de v<strong>al</strong>orarla mucosa intestin<strong>al</strong>. Por este motivo la enteroclisisconvencion<strong>al</strong> es más adecuada para el estudio de afectaciónprecoz de la mucosa debido a enfermedades inflamatoriasintestin<strong>al</strong>es.Tomografía de exposición de positrones-TCLa detección de la actividad en la enfermedad inflamatoriaintestin<strong>al</strong> es de cruci<strong>al</strong> importancia para el diagnósticoy manejo de dicha enfermedad. La tomografíade exposición de positrones (PET) tras la administraciónde 18-fluorodesoxiglucosa ( 18 FDG) es un método de imagenfuncion<strong>al</strong> usado para detectar anom<strong>al</strong>ías en el metabolismode la glucosa en una amplia variedad de enfermedades.Podemos encontrar captación de 18 FDG tantoen procesos neoplásicos como en áreas de inflamación.Estudios recientes han indicado que la PET puede serutilizada para detección de áreas de inflamación. En elcaso concreto de la enfermedad de Crohn se han publicadovarios estudios que indican la utilidad de este métodode imagen para loc<strong>al</strong>izar segmentos intestin<strong>al</strong>escon actividad inflamatoria (33) .En un estudio re<strong>al</strong>izado por Meisner et <strong>al</strong>, en el que ev<strong>al</strong>uaroncon PET-TC a 12 pacientes con enfermedad inflamatoriaintestin<strong>al</strong>, concluyeron que la actividad encontradaen el PET-TC se correlacionaba bien con el gradode inflamación, tanto en la colitis ulcerosa como enla enfermedad de Crohn, sugiriendo que este podría serun método no invasivo adecuado para la identificaciónde actividad de la enfermedad (34) .Protocolo técnicoPara re<strong>al</strong>izar un estudio de PET-TC los pacientes debenpermanecer en ayunas durante seis horas antes del estudio.Todos ellos deben presentar unos niveles plasmáticosde glucosa norm<strong>al</strong>es (
RevisionesResonancia magnéticaLa RM junto con la ecografía deben de ser técnicas aconsiderar en el manejo de los pacientes con <strong>EII</strong>, ya queposeen una adecuada exactitud diagnóstica sin los efectosperjudici<strong>al</strong>es de las radiaciones ionizantes (2) .Las ventajas de la RM incluyen la inherente objetividadde los datos y la seguridad de la técnica. La objetividades importante bajo las circunstancias en las cu<strong>al</strong>es lospacientes con tratamiento médico son monitorizadosde forma seriada. La seguridad de la RM, debido a laausencia de radiación ionizante, tiene mucho v<strong>al</strong>or enla EC puesto que muchos pacientes son jóvenes y conpotenci<strong>al</strong> para tener hijos y requieren exploraciones seriadas.Además, la RM puede tener un papel en pacientesen los que no se puede utilizar otras mod<strong>al</strong>idades; porejemplo, mujeres embarazadas y pacientes a los que nose les puede re<strong>al</strong>izar endoscopia.La RM es, por tanto, una técnica diagnóstica cada díacon mayor impacto en el estudio de la <strong>EII</strong>. Ello es debidoa las características propias de la técnica entre las quecabe destacar (41) :• Capacidad de obtención de imágenes en múltiples planos,en el espacio, sin la movilización del paciente. Estopermite una representación del intestino en cu<strong>al</strong>quierplano, utilizando el que mejor se adapte a la anatomíao <strong>al</strong> proceso que se vaya a estudiar. Se entiendeque no se trata de reconstrucciones, como en la TC,sino de la toma directa de datos origin<strong>al</strong>es en esa proyección.• Alta resolución en el contraste de los tejidos, aproximadamente500% mayor que la del TC, ofreciendounas imágenes anatómicas no ofrecidas por otras técnicas.• Obtención de las imágenes con respiración suspendida,en un periodo de apnea, evitando artefactos pormovimiento respiratorio.• Ausencia de utilización de radiaciones ionizantes, evitandoel riesgo de las mismas, incrementado por elgran número de revisiones de estos pacientes.• Ausencia de riesgo biológico <strong>al</strong>guno: puede re<strong>al</strong>izarseen embarazadasLos estudios de RM se basan en la obtención de imágenesatendiendo a unos criterios físicos dependientesde dos parámetros fundament<strong>al</strong>es, que son lostiempos de relajación. Existen dos parámetros fundament<strong>al</strong>esen los que se basan las imágenes: Tiempo deRepetición (TR) y Tiempo de Eco (TE). Modificando estostiempos se van a potenciar las imágenes en T1(tiempo de relajación longitudin<strong>al</strong>) o en T2 (tiempode relajación transvers<strong>al</strong>). Esto nos va a definir distintoscontrastes, permitiendo identificar diferentes tejidossegún su composición.Para conseguirlo, se utilizan unas herramientas denominadas“secuencias de pulsos”. La gran proliferaciónde secuencias, cada una con sus siglas, no debe hacer olvidarel hecho fundament<strong>al</strong>, que es que los elementosconstituyentes del contraste en la RM (T1, T2 y DP) sonsiempre los mismos y están todos presentes en todas lassecuencias.En los últimos años la RM ha experimentando y siguehaciéndolo, importantes avances tecnológicos, que permitenre<strong>al</strong>izar estudios con mayor rapidez y resolución.Los equipos modernos integran imanes de <strong>al</strong>to campo(1,5 teslas – 3 teslas), bobinas multican<strong>al</strong>, técnicas de adquisiciónen par<strong>al</strong>elo etc..., que consiguen una imágenesde <strong>al</strong>ta c<strong>al</strong>idad diagnóstica.Por ejemplo, las imágenes con supresión grasa re<strong>al</strong>zadascon gadolinio son muy sensibles para la detecciónde la EC (2) . Las imágenes obtenidas con técnicas 3D, conadquisición de técnicas en par<strong>al</strong>elo permiten obtenerdatos tridimension<strong>al</strong>es, cada 1-2 mm en una apnea delpaciente, pudiendo re<strong>al</strong>izar, así mismo, reconstruccionescon una excelente c<strong>al</strong>idad diagnóstica. Las técnicasdenominadas de <strong>al</strong>ta resolución, con adquisición 2D o3D hoy en día son la base de los estudios de la enfermedadfistulosa perian<strong>al</strong> de la EC.Por otro lado, se ha demostrado que el grosor de la pared,la longitud de los segmentos enfermos y el gradode re<strong>al</strong>ce con gadolinio se correlaciona bien con la actividadde la enfermedad basada en h<strong>al</strong>lazgos quirúrgicosy/o endoscópicos (2) . El parámetro que mejor se correlacionacon los h<strong>al</strong>lazgos endoscópicos es el porcentajede re<strong>al</strong>ce con el contraste.ProtocoloLa RM en el estudio de las asas intestin<strong>al</strong>es se puede re<strong>al</strong>izarde distintas formas. Los estudios se re<strong>al</strong>izan mediantesecuencias que obtengan los datos en una apneadel paciente, para evitar el artefacto de movimiento respiratorio.Las secuencias utilizadas (Tabla I) se basan en la obtenciónde contrastes de los tejidos, T1 y T2. Los contrastesT1 se obtienen gener<strong>al</strong>mente con técnicas 3Dcon saturación de la señ<strong>al</strong> de la grasa y se re<strong>al</strong>izan antesy después de la administración de Gd. En las potenciacionesen T2, se utilizan también secuencias consaturación grasa. Algunos protocolos incluyen la administraciónde un fármaco que par<strong>al</strong>ice las asas (1 mgde glucagón IV).Puesto que un asa no distendida puede ser confundidacon un asa patológica, es conveniente distender las asas.Se puede hacer, bien dando contrastes or<strong>al</strong>es o bien medianteintubación o enteroclisis.Para la administración de contrastes or<strong>al</strong>es, o RM enterografíase utilizan diferentes tipos de contrastes. Unosse denominan positivos, puesto que se ven hiperintensos(blancos), respecto a las paredes del asa, otros se denominannegativos, hipointensos (negros), respecto <strong>al</strong>as paredes del asa.Por último, se puede utilizar <strong>al</strong>gún contraste denominadobifásico el cu<strong>al</strong> puede verse con distinta intensidadde señ<strong>al</strong>. Recientes estudios intentan demostrar quetanto la TC enterografía como la RM enterografía sonsuperiores que los estudios de bario convencion<strong>al</strong>es enla detección de la actividad y complicaciones de la EC.147 • Enfermedad Inflamatoria Intestin<strong>al</strong> <strong>al</strong> día - Vol. 7 - Nº. 3 - 2008
Change language