Número 3 - EII al día

Lectura crítica de la literaturael estudio francés RAPID que la compara frente al empleohabitual, el español AZTEC que compara la introducciónde azatioprina frente a placebo al diagnósticoo sobre todo el estudio SONIC que aleatoriza a unos 500pacientes de reciente diagnóstico a recibir azatioprina,infliximab o la combinación de ambos fármacos, cuyafinalización se espera para finales del presente año. Encualquier caso, la posibilidad de tratar precozmente coninmunosupresores a pacientes que precisan un ciclo decorticoides ya se contempla en alguno de los consensospublicados (9) , porque es indicador de una mala evoluciónposterior.Uno de los resultados más llamativos es la gran diferenciaentre ambos grupos en la endoscopia realizada al finalizarel estudio. Sin embargo, no está clara la importanciade la cicatrización mucosa en la evolución posteriorde la enfermedad (10) , de hecho, no se asociaba con laremisión clínica en el presente trabajo. Por otro lado, nose realiza endoscopia basal ni en ninguno de los intervalosde seguimiento por lo que el valor de estos hallazgoses relativo. Más interesante hubiera sido poder demostraruna cicatrización de las lesiones mantenida en el tiempo,que sí parece correlacionarse mejor con una menorprobabilidad de hospitalización o cirugía (11) .¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados deimportancia clínica?Sí. Se tuvieron en cuenta además de la variable principaldel estudio numerosos aspectos de interés clínico comocomplicaciones, calidad de vida, cirugías realizadas, exposicióna los diferentes fármacos, etc. No se obtuvierondiferencias en muchas de ellas (efectos adversos, cirugías,etc.) probablemente por el limitado número de pacientesincluidos.¿Los beneficios justifican los riesgos y los costes?No está claro. La incidencia global de efectos secundariosgraves a lo largo del seguimiento del estudio fue semejanteen ambos grupos, aunque probablemente el númerode pacientes incluidos no permita identificar diferencias.La toxicidad esteroidea se concentró en el grupode tratamiento convencional dado que la exposición aestos fármacos fue superior. Sin embargo, no hubo diferencias,ni probablemente sean esperables, en los efectossecundarios atribuidos a los inmunosupresores dadoel alto porcentaje de pacientes del grupo de tratamientoconvencional que los acaba utilizando (76%).A la hora de realizar el balance riesgo-beneficio hay quetener en cuenta que aproximadamente una cuarta partedel grupo que recibe tratamiento convencional tiene unaremisión prolongada con el ciclo inicial de corticoides yque, por lo tanto, no se habría beneficiado de emplear unaestrategia de inmunosupresión precoz. El tratamiento convencionalevita la administración de inmunosupresores a estospacientes. Sin embargo, podríamos no evitar el desarrollode complicaciones además de desperdiciar la ventaja, encuanto a resultados, que ofrece tratar con estos fármacosa una enfermedad precoz. Por este motivo, son necesariasnuevas herramientas con suficiente capacidad predictivapara identificar a los pacientes con mayor probabilidad demala evolución y que mayor beneficio puedan obtener deuna inmunosupresión temprana.Finalmente, no se realiza ninguna referencia a los costesen el trabajo y aunque el coste farmacológico es mayoren la estrategia de inmunosupresión precoz podríaresultar coste-eficaz si fuera capaz de reducir la necesidadde hospitalización o cirugía con el tiempo, dadoque éstos representan la contribución más importantea los costes directos del manejo de esta enfermedad.BIBLIOGRAFÍA1. Faubion WA, Jr., Loftus EV, Jr., Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ.The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease:a population-based study. Gastroenterology. 2001 Aug;121(2):255-60.2. Markowitz J, Grancher K, Kohn N, Lesser M, Daum F. A multicenter trialof 6-mercaptopurine and prednisone in children with newly diagnosedCrohn's disease. Gastroenterology. 2000 Oct;119(4):895-902.3. Lemann M, Mary JY, Duclos B, Veyrac M, Dupas JL, Delchier JC, et al. Infliximabplus azathioprine for steroid-dependent Crohn's disease patients:a randomized placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2006Apr;130(4):1054-61.4. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber S, ColombelJF, et al. Maintenance infliximab for Crohn's disease: the ACCENT Irandomised trial. Lancet. 2002 May 4;359(9317):1541-9.5. Schreiber S, Hanauer SB, Lichtenstein GR, Sandborn WJ. Superior efficacyof certolizumab pegol in early Crohn's disease is independent of Crp status.Gastroenterology. 2007 Apr;132(4):A510-A1.6. Schreiber S, Reinisch W, Colombel JF, Sandborn WJ, Hommes DW, Li J, et al.Early crohn's disease shows high levels of remission to therapy with adalimumab:Sub-analysis of charm. Gastroenterology. 2007 Apr;132(4):A147-A.7. Schreiber S, Targan SR. Efficacy of natalizumab in Crohn's patients withdisease duration less than three years. Gastroenterology. 2007Apr;132(4):A509-A.8. Modigliani R, Mary JY, Simon JF, Cortot A, Soule JC, Gendre JP, et al. Clinical,biological, and endoscopic picture of attacks of Crohn's disease.Evolution on prednisolone. Groupe d'Etude Therapeutique des AffectionsInflammatoires Digestives. Gastroenterology. 1990 Apr;98(4):811-8.9. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, Tremaine W. American GastroenterologicalAssociation Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators,and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology.2006 Mar;130(3):940-87.10. Froslie KF, Jahnsen J, Moum BA, Vatn MH. Mucosal healing in inflammatorybowel disease: results from a Norwegian population-based cohort.Gastroenterology. 2007 Aug;133(2):412-22.11. Rutgeerts P, Diamond RH, Bala M, Olson A, Lichtenstein GR, Bao W,et al. Scheduled maintenance treatment with infliximab is superior toepisodic treatment for the healing of mucosal ulceration associatedwith Crohn's disease. Gastrointest Endosc. 2006 Mar;63(3):433-42;quiz 64.201 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008