Número 3 - EII al día

TERAPÉUTICA BREVEI. Ordás, E. RicartDepartamento de Gastroenterología. Hospital Clínic. Barcelona. España.Tratamiento de la reservoritisIntroducciónLa proctocolectomía total con anastomosis ileoanal y reservorioen “J” es el tratamiento de elección para aquellospacientes con colitis ulcerosa que requieren tratamientoquirúrgico. La reservoritis o “pouchitis”, caracterizadapor ser un proceso inflamatorio idiopático delreservorio ileal es una complicación frecuente tras la cirugía.En algunas series se ha descrito una frecuenciacercana al 50% a los diez años de la intervención. Laetiología de esta entidad no se conoce con claridad perolas bacterias intestinales podrían jugar un papel importanteen la fisiopatología al activar citoquinas proinflamatorias.Establecer un diagnóstico correcto es crucial de cara aladecuado manejo terapéutico. El diagnóstico requierela presencia de síntomas así como una confirmación endoscópicae histológica (1) . La clínica de la reservoritis secaracteriza por un aumento del número de deposicioneslíquidas, urgencia defecatoria, tenesmo y dolor abdominalde predominio en hipogastrio. Los hallazgosendoscópicos incluyen edema, eritema, friabilidad, pérdidadel patrón vascular normal, exudado mucoso, erosionesy ulceraciones. A nivel histológico existe un infiltradoinflamatorio agudo con presencia de polimorfonucleares,así como cambios sugestivos de inflamacióncrónica con atrofia vellositaria e hiperplasia de criptas.En función de la duración de los síntomas, la gravedadde éstos y el patrón de la enfermedad, la reservoritis seclasifica en: reservoritis aguda (< 4 semanas) o crónica(≥ 4 semanas); leve, moderada o grave; infrecuente (1-2 episodios agudos), recidivante (≥ 3 episodios agudos)o crónicamente activa (2) . Más del 10% de los pacientesque desarrollan una reservoritis crónica precisan tratamientomédico de mantenimiento durante largos períodosde tiempo y un pequeño subgrupo desarrolla reservoritisrefractaria al tratamiento médico (3) , siendo ésteúltimo de difícil manejo, requiriendo en algunas ocasionesla práctica de una ileostomía definitiva con exéresisdel reservorio.Tratamiento de la reservoritis agudaLos antibióticos son el pilar del tratamiento médico dela reservoritis, siendo el metronidazol y el ciprofloxacinolos más utilizados, con una respuesta habitualmenterápida. Los ensayos clínicos randomizados que evalúanel uso de antibióticos en la reservoritis aguda sonescasos. Ambos antibióticos fueron comparados en unestudio aleatorizado (4) . Siete pacientes recibieron ciprofloxacino1g/d y 9 pacientes metronidazol 20 mg/kg/ddurante dos semanas. Ambas pautas de tratamiento demostraronser eficaces en el tratamiento de la reservoritisaguda con una reducción del PDAI (Pouchitis DiseaseActivity Index). Sin embargo, el ciprofloxacino obtuvomejor respuesta en cuanto a la reducción del índiceendoscópico y además una menor tasa de efectos adversosrespecto a metronidazol. En otro estudio randomizado,los enemas de budesonida demostraron ser igualde eficaces que el metronidazol para el tratamiento dela reservoritis aguda (5) .La combinación de ambos antibióticos durante dossemanas es una opción correcta si persisten los síntomasa pesar del tratamiento inicial con un sólo antibiótico.Tratamiento de la reservoritis crónicaAquellos pacientes que presentan síntomas persistentesa pesar de un tratamiento adecuado, deben ser evaluadospara descartar causas de refractariedad al tratamiento(infección por CMV o Clostridium, enfermedadde Crohn, isquemia a nivel de la anastomosis, estenosisdel reservorio, reservoritis colágena, uso de AINEs, cuffitiso síndrome del reservorio irritable).Una vez excluidos otros diagnósticos, el tratamiento deelección de la reservoritis crónica es la combinación dedos antibióticos durante 4 semanas (ciprofloxacino 1 g/d+ metronidazol 20 mg/kg/d; rifaximina 2 g/d + ciprofloxacino1 g/d) (6,7) .La budesonida a dosis de 9 mg/día durante 8 semanasconstituye una alternativa terapéutica en caso de refractariedadal tratamiento antibiótico (8) .Tratamiento de la reservoritis crónica refractariaEsta entidad constituye un reto terapéutico dada la complejidady escasa respuesta a los tratamientos médicosdisponibles. Algunos pacientes requieren terapia combinadacon varios agentes. En esta situación se puedenutilizar tratamientos inmunomoduladores (azatioprina)e incluso terapia biológica con infliximab (9) .Mantenimiento de la remisión y prevenciónEn la reservoritis crónica, una vez conseguida la remisión,el tratamiento con probióticos (VSL#3; 6 g/d) es efi-196 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008