TERAPÉUTICA BREVEI. Ordás, E. RicartDepartamento de Gastroenterología. Hospit<strong>al</strong> Clínic. Barcelona. España.Tratamiento de la reservoritisIntroducciónLa proctocolectomía tot<strong>al</strong> con anastomosis ileoan<strong>al</strong> y reservorioen “J” es el tratamiento de elección para aquellospacientes con colitis ulcerosa que requieren tratamientoquirúrgico. La reservoritis o “pouchitis”, caracterizadapor ser un proceso inflamatorio idiopático delreservorio ile<strong>al</strong> es una complicación frecuente tras la cirugía.En <strong>al</strong>gunas series se ha descrito una frecuenciacercana <strong>al</strong> 50% a los diez años de la intervención. Laetiología de esta entidad no se conoce con claridad perolas bacterias intestin<strong>al</strong>es podrían jugar un papel importanteen la fisiopatología <strong>al</strong> activar citoquinas proinflamatorias.Establecer un diagnóstico correcto es cruci<strong>al</strong> de cara <strong>al</strong>adecuado manejo terapéutico. El diagnóstico requierela presencia de síntomas así como una confirmación endoscópicae histológica (1) . La clínica de la reservoritis secaracteriza por un aumento del número de deposicioneslíquidas, urgencia defecatoria, tenesmo y dolor abdomin<strong>al</strong>de predominio en hipogastrio. Los h<strong>al</strong>lazgosendoscópicos incluyen edema, eritema, friabilidad, pérdidadel patrón vascular norm<strong>al</strong>, exudado mucoso, erosionesy ulceraciones. A nivel histológico existe un infiltradoinflamatorio agudo con presencia de polimorfonucleares,así como cambios sugestivos de inflamacióncrónica con atrofia vellositaria e hiperplasia de criptas.En función de la duración de los síntomas, la gravedadde éstos y el patrón de la enfermedad, la reservoritis seclasifica en: reservoritis aguda (< 4 semanas) o crónica(≥ 4 semanas); leve, moderada o grave; infrecuente (1-2 episodios agudos), recidivante (≥ 3 episodios agudos)o crónicamente activa (2) . Más del 10% de los pacientesque desarrollan una reservoritis crónica precisan tratamientomédico de mantenimiento durante largos períodosde tiempo y un pequeño subgrupo desarrolla reservoritisrefractaria <strong>al</strong> tratamiento médico (3) , siendo ésteúltimo de difícil manejo, requiriendo en <strong>al</strong>gunas ocasionesla práctica de una ileostomía definitiva con exéresisdel reservorio.Tratamiento de la reservoritis agudaLos antibióticos son el pilar del tratamiento médico dela reservoritis, siendo el metronidazol y el ciprofloxacinolos más utilizados, con una respuesta habitu<strong>al</strong>menterápida. Los ensayos clínicos randomizados que ev<strong>al</strong>úanel uso de antibióticos en la reservoritis aguda sonescasos. Ambos antibióticos fueron comparados en unestudio <strong>al</strong>eatorizado (4) . Siete pacientes recibieron ciprofloxacino1g/d y 9 pacientes metronidazol 20 mg/kg/ddurante dos semanas. Ambas pautas de tratamiento demostraronser eficaces en el tratamiento de la reservoritisaguda con una reducción del PDAI (Pouchitis DiseaseActivity Index). Sin embargo, el ciprofloxacino obtuvomejor respuesta en cuanto a la reducción del índiceendoscópico y además una menor tasa de efectos adversosrespecto a metronidazol. En otro estudio randomizado,los enemas de budesonida demostraron ser igu<strong>al</strong>de eficaces que el metronidazol para el tratamiento dela reservoritis aguda (5) .La combinación de ambos antibióticos durante dossemanas es una opción correcta si persisten los síntomasa pesar del tratamiento inici<strong>al</strong> con un sólo antibiótico.Tratamiento de la reservoritis crónicaAquellos pacientes que presentan síntomas persistentesa pesar de un tratamiento adecuado, deben ser ev<strong>al</strong>uadospara descartar causas de refractariedad <strong>al</strong> tratamiento(infección por CMV o Clostridium, enfermedadde Crohn, isquemia a nivel de la anastomosis, estenosisdel reservorio, reservoritis colágena, uso de AINEs, cuffitiso síndrome del reservorio irritable).Una vez excluidos otros diagnósticos, el tratamiento deelección de la reservoritis crónica es la combinación dedos antibióticos durante 4 semanas (ciprofloxacino 1 g/d+ metronidazol 20 mg/kg/d; rifaximina 2 g/d + ciprofloxacino1 g/d) (6,7) .La budesonida a dosis de 9 mg/día durante 8 semanasconstituye una <strong>al</strong>ternativa terapéutica en caso de refractariedad<strong>al</strong> tratamiento antibiótico (8) .Tratamiento de la reservoritis crónica refractariaEsta entidad constituye un reto terapéutico dada la complejidady escasa respuesta a los tratamientos médicosdisponibles. Algunos pacientes requieren terapia combinadacon varios agentes. En esta situación se puedenutilizar tratamientos inmunomoduladores (azatioprina)e incluso terapia biológica con infliximab (9) .Mantenimiento de la remisión y prevenciónEn la reservoritis crónica, una vez conseguida la remisión,el tratamiento con probióticos (VSL#3; 6 g/d) es efi-196 • Enfermedad Inflamatoria Intestin<strong>al</strong> <strong>al</strong> día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008
Terapéutica breveTratamiento de la reservoritisAguda (< 4 sem)Crónica (≥ 4)(*)ciprofloxacino 1g/dometronidazol 20 mg/Kgoenemas budesonidaciprofloxacino 1g/d + metronidazol 20 mg/Kg/dociprofloxacino 1g/d + rifaximina 2g/d4 semanas14 díasrtano rtartano rtamismo tto x 14 díasmantenimientoVSL#3budesonida or<strong>al</strong>9 mg/d x 8 semrtano rtartano rtaazatioprina(*) Excluir CMV, Clostridium,Crohn, isquemia, cuffitis, estenosis, reservoritis colágena, AINEs, etc.infliximabFigura 1.caz para mantener la remisión. Sin embargo, en los estudiospublicados, la mayor parte de los pacientes recidivan<strong>al</strong> suspender el tratamiento (10) .El VSL#3, a dosis de 3 g/d durante un período de unaño, ha sido ev<strong>al</strong>uado en un estudio ranzomizado, dobleciego, comparado con placebo, en pacientes sometidosa colectomía por colitis ulcerosa refractaria,como tratamiento preventivo del primer episodio dereservoritis, iniciando el probiótico una semana trasla cirugía. Los pacientes tratados con VSL#3 tuvieronuna incidencia significativamente inferior de reservoritisaguda (10%) comparados con aquellos que recibieronplacebo (40%; p
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