Número 3 - EII al día

Lectura crítica de la literaturaComentarioLa introducción precoz de los tratamientos inmunomoduladoreso biológicos en el curso de la enfermedad deCrohn es una estrategia atractiva conceptualmente porvarias razones. En primer lugar, es una enfermedad quetiene una marcada tendencia a la aparición de complicacionesen su evolución (1) y si consideramos que uno delos objetivos primordiales del tratamiento es evitarlas, habríaque introducir aquellos fármacos con capacidad paramodificar la historia natural de la enfermedad en fasesprecoces, cuando todavía no se han presentado. Desdeeste punto de vista, el estudio de D´Haens y cols. es el primeroque compara la introducción precoz de inmunomoduladoresfrente al tratamiento convencional en adultospero, lamentablemente, ni el número de pacientesincluidos ni la duración del seguimiento realizado permitevalorar si esta nueva estrategia es capaz de prevenirla aparición de complicaciones.Por otro lado, la introducción precoz de los inmunomoduladorespodría permitir un control más temprano de laenfermedad evitando el empleo prolongado o frecuentede fármacos con importantes efectos secundarios comolos corticoides, hecho de especial relevancia en niños, dondesí se ha realizado un ensayo clínico con resultados favorables(2) aunque no necesariamente extrapolables a lapoblación adulta. Conocemos además, que la induccióncon biológicos puede mejorar los resultados de los inmunomoduladoresa medio plazo, al menos en la enfermedadde Crohn corticodependiente (3) , por lo que parece razonableutilizar esta forma de control de la enfermedadantes del desarrollo de corticodependencia. Lamentablemente,en el momento del diseño del presente trabajoaún no estaban disponibles los resultados del estudio AC-CENT I (4) por lo que se adoptó una estrategia de inducciónseguida de tratamiento a demanda, no conociendo quéinfluencia podría haber tenido el tratamiento de mantenimiento.Por último, la utilización de la terapia biológicaen las fases iniciales de la enfermedad podría conseguirmejores resultados iniciales que en pacientes con enfermedadevolucionada, hecho que se sugiere por varios análisis“post hoc” de ensayos clínicos con diferentes biológicos(5, 6) incluso con diferentes mecanismos de acción (7) . Porlo tanto, su empleo precoz contribuiría a una mejor optimizaciónde los resultados de estos fármacos.En contraposición, este tratamiento intensivo conllevaque un porcentaje apreciable de enfermos reciba un tratamiento,no exento de efectos secundarios, que no hubierasido necesario por la buena evolución de la enfermedadal menos a medio plazo. Ante la falta de factorespredictivos de mala evolución con suficiente capacidadpronóstica, el presente estudio de D´Haens y cols. nos proporcionamás información sobre la eficacia y seguridadde estas dos posibles estrategias: tratamiento intensivoprecoz frente al convencional. Aplicaremos, como vienesiendo habitual en esta sección, la metodología propuestapor el grupo CASP (Critical Appraisal Skills Programme oprograma de habilidades en lectura crítica) en la evaluaciónde esta publicación.¿Se orienta el ensayo clínico a una pregunta claramentedefinida?Sí. La población de estudio está bien definida e incluye apacientes con diagnóstico en los últimos 4 años de enfermedadde Crohn, con actividad que establece en un CDAIsuperior a 200 y sin tratamiento previo con corticoides, inmunomoduladoreso biológicos. La intervención evaluadaestá claramente definida así como el comparador o tratamientoconvencional, aunque éste último requiere algunaconsideración. En primer lugar, la dosis elegida de corticoidesequivalente a 40 mg de prednisona no parece lamás adecuada. De hecho, aunque en el estudio cooperativoamericano se utilicen dosis similares los resultados delestudio europeo con 48 mg/día de metilprednisolona o losde la serie de Modigliani (8) con 1 mg/kg de prednisona sonsuperiores. En el presente trabajo la dosis media administradaera de 0,64 mg/kg, claramente inferior, lo que puedecomprometer los resultados iniciales del grupo asignadoal tratamiento convencional. Curiosamente en caso deno respuesta a las 4 semanas a la dosis citada de corticoidesse administraba el doble de la dosis inicial. Entonces,si se asume que dosis más elevadas pueden ser más eficaces¿por qué no se escogió esta dosis como la inicial?Por otro lado, la principal variable de eficacia fue la remisiónsin corticoides y sin resección intestinal en las semanas26 y 52. Aparentemente es un objetivo sólido, sobretodo si tenemos en cuenta que la pauta de descensode esteroides está predefinida en el grupo de tratamientoconvencional, sin embargo, esto no es así para el grupode inmunosupresión precoz. Finalmente, los criterios derespuesta empleados son arbitrarios y aunque estrictospara puntuaciones altas del CDAI, no lo son tanto parapuntuaciones inferiores a 250 puntos.¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes alos tratamientos?Sí. Los pacientes fueron aleatorizados en bloques de 4 segúnuna secuencia generada por ordenador. Sin embargo,la asignación no fue encubierta ni para los investigadoresni para los pacientes.¿Fueron adecuadamente considerados hasta elfinal del estudio todos los pacientes queentraron en él?Sí. Se analizan detalladamente todos los pacientes quefueron evaluados al comienzo del estudio, así como lascausas de su exclusión al inicio del mismo o de la retiradaprematura (figura 1 de la publicación original). Laspérdidas fueron importantes, concretamente del 21%(14/67) en el grupo asignado a inmunosupresión combinaday del 26% (17/66) en el que recibió tratamiento convencional.Un hecho destacable es que el análisis no fuepor intención de tratamiento sino por protocolo.¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento lospacientes, los clínicos y el personal del estudio?No. El estudio fue abierto de forma que tanto los investigadorescomo los pacientes conocían el tratamiento a re-199 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008