Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitscabergoline tabs 0.5mg 2 MO GCELIGARD INJ 22.5MG 4 PAELIGARD INJ 30MG 4 PAELIGARD INJ 45MG 5 PAELIGARD INJ 7.5MG 4 PAFIRMAGON INJ 120MG 5 PAleuprolide acetate inj 1mg/0.2ml 2 MO GCLUPRON DEPOT-PED INJ 11.25MG 5 PALUPRON DEPOT-PED INJ 15MG 5 PALUPRON DEPOT INJ 22.5MG 5 PALUPRON DEPOT INJ 3.75MG 5 PALUPRON DEPOT INJ 30MG 5 PALUPRON DEPOT INJ 45MG 5 PALUPRON DEPOT INJ 7.5MG 5 PAOCTREOTIDE ACETATE INJ 1000MCG/ML 5 PAoctreotide acetate inj 100mcg/ml 2 PA MO GCOCTREOTIDE ACETATE INJ 200MCG/ML 5 PAOCTREOTIDE ACETATE INJ 500MCG/ML 5 PAoctreotide acetate inj 50mcg/ml 2 PA MO GCSANDOSTATIN LAR DEPOT INJ 10MG 5 PASANDOSTATIN LAR DEPOT INJ 20MG 5 PASANDOSTATIN LAR DEPOT INJ 30MG 5 PASOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML 5 PASOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML 5 PASOMAVERT INJ 10MG 5 PA LASOMAVERT INJ 15MG 5 PA LASOMAVERT INJ 20MG 5 PA LASYNAREL SOLN 2MG/ML 4 PATRELSTAR DEPOT MIXJECT INJ 3.75MG 5 PATRELSTAR LA MIXJECT INJ 11.25MG 5 PAHormonal Agents, Suppressant (Sex Hormones/ Modifiers)Antiandrogensbicalutamide tabs 50mg 1 MO GCflutamide caps 125mg 1 MO GCNILANDRON TABS 150MG 4ZYTIGA TABS 250MG 5 QL (120 EA per 30 days) PAHormonal Agents, Suppressant (Sex Hormones/Modifiers)XTANDI CAPS 40MG 5 QL (120 EA per 30 days) PAPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 84