Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitsmetaproterenol sulfate syrp 10mg/5ml 1 MO GCPERFOROMIST NEBU 20MCG/2ML 4 B/DPROAIR HFA AERS 108MCG/ACT 4PROVENTIL HFA AERS 108MCG/ACT 4SEREVENT DISKUS AEPB 50MCG/DOSE 4 QL (60 EA per 30 days)terbutaline sulfate inj 1mg/ml 1 MO GCterbutaline sulfate tabs 2.5mg 1 MO GCterbutaline sulfate tabs 5mg 1 MO GCTWINJECT INJ 0.3MG/0.3ML 4 QL (4 EA per 30 days)VENTOLIN HFA AERS 108MCG/ACT 4XOPENEX HFA AERO 45MCG/ACT 4Mast Cell Stabilizerscromolyn sodium nebu 20mg/2ml 2 B/D MO GCPulmonary AntihypertensivesADCIRCA TABS 20MG 5 QL (60 EA per 30 days) PALETAIRIS TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LALETAIRIS TABS 5MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LAREVATIO TABS 20MG 5 QL (90 EA per 30 days) PASILDENAFIL CITRATE TABS 20MG 5 QL (90 EA per 30 days) PATRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LATRACLEER TABS 62.5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LAVENTAVIS SOLN 10MCG/ML 5 PARespiratory Tract Agents, Otheracetylcysteine soln 10% 2 B/D MO GCacetylcysteine soln 20% 2 B/D MO GCARALAST NP INJ 400MG 5 PA LAhydrocodone bitartrate/homatropine methylbromide syrp 1 QL (180 ML per 30 days) MO GC1.5mg/5ml; 5mg/5mlED*KALYDECO TABS 150MG 5 PAPROLASTIN-C INJ 1000MG 5 PA LApromethazine vc/codeine syrp 10mg/5ml; 5mg/5ml;6.25mg/5ml1 QL (180 ML per 30 days) MO GCED*promethazine/codeine syrp 10mg/5ml; 6.25mg/5ml 1 QL (180 ML per 30 days) MO GCED*promethazine/dextromethorphan syrp 15mg/5ml;6.25mg/5ml1 QL (180 ML per 30 days) MO GCED*TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS SOLN 0.05% 3 MOTYZINE SOLN 0.1% 3 MOPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 94