Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitsbisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 2.5mg; 1 MO GC6.25mgbisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 1 MO GC6.25mgcaptopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg 1 MO GCcaptopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg 1 MO GCcaptopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 15mg 1 MO GCcaptopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 25mg 1 MO GCCLORPRES TABS 15MG; 0.1MG 4 QL (60 EA per 30 days)CLORPRES TABS 15MG; 0.2MG 4 QL (60 EA per 30 days)enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 25mg 1 MO GCenalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 12.5mg 1 MO GCfosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 1 MO GC12.5mgfosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 1 MO GC12.5mgirbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GCirbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GClisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg 1 MO GClisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg 1 MO GClisinopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg 1 MO GClosartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 1 MO GC100mglosartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 1 MO GC50mglosartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 1 MO GC100mgmethyldopa/hydrochlorothiazide tabs 15mg; 250mg 2 MO GCmethyldopa/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 250mg 2 MO GCmetoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg 1 MO GCmetoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 50mg 1 MO GCmetoprolol/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 100mg 1 MO GCMICARDIS HCT TABS 12.5MG; 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) STMICARDIS HCT TABS 12.5MG; 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) STMICARDIS HCT TABS 25MG; 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) STmoexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 15mg 2 MO GCmoexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 7.5mg 2 MO GCmoexipril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg 2 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 58