Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitsmoexipril hcl tabs 15mg 2 MO GCmoexipril hcl tabs 7.5mg 2 MO GCperindopril erbumine tabs 2mg 2 MO GCperindopril erbumine tabs 4mg 2 MO GCperindopril erbumine tabs 8mg 2 MO GCquinapril hcl tabs 10mg 1 MO GCquinapril hcl tabs 20mg 1 MO GCquinapril hcl tabs 40mg 1 MO GCquinapril hcl tabs 5mg 1 MO GCramipril caps 1.25mg 1 MO GCramipril caps 10mg 1 MO GCramipril caps 2.5mg 1 MO GCramipril caps 5mg 1 MO GCtrandolapril tabs 1mg 1 MO GCtrandolapril tabs 2mg 1 MO GCtrandolapril tabs 4mg 1 MO GCAntiarrhythmicsamiodarone hcl tabs 400mg 1 MO GCdisopyramide phosphate caps 100mg 1 MO GCdisopyramide phosphate caps 150mg 1 MO GCflecainide acetate tabs 100mg 1 MO GCflecainide acetate tabs 150mg 1 MO GCflecainide acetate tabs 50mg 1 MO GCmexiletine hcl caps 150mg 1 MO GCmexiletine hcl caps 200mg 1 MO GCmexiletine hcl caps 250mg 1 MO GCMULTAQ TABS 400MG 4NORPACE CR CP12 100MG 4PACERONE TABS 100MG 4pacerone tabs 200mg 1 MO GCpropafenone hcl er cp12 225mg 2 MO GCpropafenone hcl er cp12 325mg 2 MO GCpropafenone hcl er cp12 425mg 2 MO GCpropafenone hcl tabs 150mg 1 MO GCpropafenone hcl tabs 225mg 1 MO GCpropafenone hcl tabs 300mg 1 MO GCquinidine gluconate er tbcr 324mg 1 MO GCquinidine sulfate er tbcr 300mg 1 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 52