Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsSTELARA INJ 45MG/0.5ML 5 PASTELARA INJ 90MG/ML 5 PATACLONEX OINT 0.064%; 0.005% 4TACLONEX SUSP 0.064%; 0.005% 4TAZORAC CREA 0.05% 4TAZORAC CREA 0.1% 4TAZORAC GEL 0.05% 4TAZORAC GEL 0.1% 4VECTICAL OINT 3MCG/GM 4VEREGEN OINT 15% 4VOLTAREN GEL 1% 4ZONALON CREA 5% 4ZYCLARA CREA 3.75% 4Enzyme Replacement/ ModifiersEnzyme Replacement/ ModifiersADAGEN INJ 250UNIT/ML 4ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML 5 PA LABUPHENYL POWD 0 5BUPHENYL TABS 500MG 5CARBAGLU TABS 200MG 5 PACEREZYME INJ 200UNIT 4CREON CPEP 120000UNIT; 24000UNIT; 76000UNIT 3 MOCREON CPEP 15000UNIT; 3000UNIT; 9500UNIT 3 MOCREON CPEP 30000UNIT; 6000UNIT; 19000UNIT 3 MOCREON CPEP 60000UNIT; 12000UNIT; 38000UNIT 3 MOFABRAZYME INJ 35MG 5 PA LAKUVAN TBSO 100MG 5 PAMYOZYME INJ 50MG 5 PANAGLAZYME INJ 1MG/ML 5 PA LAORFADIN CAPS 10MG 5ORFADIN CAPS 2MG 5ORFADIN CAPS 5MG 5PANCREAZE CPEP 17500UNIT; 4200UNIT; 410000UNITPANCREAZE CPEP 43750UNIT; 10500UNIT; 425000UNITPANCREAZE CPEP 61000UNIT; 21000UNIT;37000UNIT4PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 68