Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsPREVPAC MISC 500MG; 500MG; 30MG 4 QL (14 EA per 30 days)PYLERA CAPS 140MG; 125MG; 125MG 4 QL (120 EA per 30 days)trilyte solr 420gm; 1.48gm; 5.72gm; 11.2gm 1 MO GCHistamine2 (H2) Receptor Antagonistscimetidine hcl soln 300mg/5ml 1 MO GCcimetidine tabs 200mg 1 MO GCcimetidine tabs 300mg 1 MO GCcimetidine tabs 400mg 1 MO GCcimetidine tabs 800mg 1 MO GCfamotidine inj 10mg/ml 1 MO GCfamotidine susr 40mg/5ml 1 MO GCfamotidine tabs 20mg 1 MO GCfamotidine tabs 40mg 1 MO GCnizatidine caps 150mg 1 MO GCnizatidine caps 300mg 1 MO GCnizatidine soln 15mg/ml 1 MO GCranitidine hcl caps 150mg 1 MO GCranitidine hcl caps 300mg 1 MO GCranitidine hcl syrp 15mg/ml 1 MO GCranitidine hcl tabs 150mg 1 MO GCranitidine hcl tabs 300mg 1 MO GCIrritable Bowel Syndrome AgentsAMITIZA CAPS 24MCG 4 QL (60 EA per 30 days) STAMITIZA CAPS 8MCG 4 QL (60 EA per 30 days) STbudesonide cp24 3mg 2 MO GCLINZESS CAPS 145MCG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MOLINZESS CAPS 290MCG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MOLOTRONEX TABS 0.5MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MOLOTRONEX TABS 1MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MOLaxativesCOLYTE-FLAVOR PACKS SOLR 240GM; 2.98GM; 46.72GM; 5.84GM; 22.72GMconstulose soln 10gm/15ml 1 MOenulose soln 10gm/15ml 1 MO GCgenerlac soln 10gm/15ml 1 MOGOLYTELY SOLR 227.1GM; 2.82GM; 6.36GM;5.53GM; 21.5GM4PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 70