Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsBlood Glucose RegulatorsAntidiabetic Agentsacarbose tabs 100mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO GCacarbose tabs 25mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO GCacarbose tabs 50mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO GCACTOPLUS MET XR TB24 1000MG; 15MG 4 MO GCACTOPLUS MET XR TB24 1000MG; 30MG 4 MO GCACTOPLUS MET TABS 500MG; 15MG 4 MO GCACTOPLUS MET TABS 850MG; 15MG 4 MO GCACTOS TABS 15MG 4 QL (30 EA per 30 days) GCACTOS TABS 30MG 4 QL (30 EA per 30 days) GCACTOS TABS 45MG 4 QL (30 EA per 30 days) GCAVANDAMET TABS 1000MG; 2MG 4 MO GCAVANDAMET TABS 1000MG; 4MG 4 MO GCAVANDAMET TABS 500MG; 2MG 4 MO GCAVANDAMET TABS 500MG; 4MG 4 MO GCAVANDARYL TABS 1MG; 4MG 4 MO GCAVANDARYL TABS 2MG; 4MG 4 MO GCAVANDARYL TABS 2MG; 8MG 4 MO GCAVANDARYL TABS 4MG; 4MG 4 MO GCAVANDARYL TABS 4MG; 8MG 4 MO GCAVANDIA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) GCAVANDIA TABS 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) GCAVANDIA TABS 8MG 4 QL (30 EA per 30 days) GCBYDUREON INJ 2MG 3 QL (4 EA per 28 days) MOBYETTA INJ 10MCG/0.04ML 4 QL (2.4 ML per 28 days)BYETTA INJ 5MCG/0.02ML 4 QL (4.8 ML per 28 days)chlorpropamide tabs 100mg 2 QL (210 EA per 30 days) PA MOGCchlorpropamide tabs 250mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA MOGCCYCLOSET TABS 0.8MG 4 QL (180 EA per 30 days)glimepiride tabs 1mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GCglimepiride tabs 2mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GCglimepiride tabs 4mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GCglipizide er tb24 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GCglipizide er tb24 2.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GCglipizide er tb24 5mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 44