Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitsnortrel 0.5/35 (28) tabs 35mcg; 0.5mg 2 MO GCnortrel 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 MO GCnortrel 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 MO GCnortrel 7/7/7 tabs 0; 0 1 MO GCocella tabs 3mg; 0.03mg 2 MO GCorsythia tabs 20mcg; 0.1mg 2 MO GCportia-28 tabs 0.03mg; 0.15mg 2 MO GCPREFEST TABS 0; 0 4PREMPHASE TABS 0.625MG; 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) PAPREMPRO TABS 0.3MG; 1.5MG 4 QL (28 EA per 28 days) PAPREMPRO TABS 0.45MG; 1.5MG 4 QL (28 EA per 28 days) PAPREMPRO TABS 0.625MG; 2.5MG 4 QL (28 EA per 28 days) PAPREMPRO TABS 0.625MG; 5MG 4 QL (28 EA per 28 days) PAprevifem tabs 35mcg; 0.25mg 1 MO GCquasense tabs 0.03mg; 0.15mg 2 MO GCreclipsen tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO GCsprintec 28 tabs 35mcg; 0.25mg 1 MO GCsronyx tabs 20mcg; 0.1mg 2 MO GCtri-legest fe tabs 0; 75mg; 1mg 2 MO GCtri-previfem tabs 0; 0 1 MO GCtri-sprintec tabs 0; 0 1 MO GCtrinessa tabs 0; 0 1 MO GCtrivora-28 tabs 0; 0 1 MO GCvelivet tabs 0; 0 2 MO GCvestura tabs 3mg; 0.02mg 1 MO GCzeosa chew 35mcg; 0; 0.4mg 2 MO GCzovia 1/35e tabs 35mcg; 1mg 2 MO GCzovia 1/50e tabs 50mcg; 1mg 2 MO GCProgestinscamila tabs 0.35mg 1 MO GCCRINONE GEL 4% 4DEPO-PROVERA INJ 400MG/ML 4DEPO-SUBQ PROVERA 104 INJ 104MG/0.65ML 4errin tabs 0.35mg 1 MO GCjolivette tabs 0.35mg 1 MO GCmedroxyprogesterone acetate inj 150mg/ml 2 MO GCmedroxyprogesterone acetate tabs 10mg 1 MO GCmedroxyprogesterone acetate tabs 2.5mg 1 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 80