Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitsdextrose 5%/nacl 0.9% inj 5%; 0.9% 1 MO GCdextrose 5%/potassium chloride 0.15% inj 5%; 20meq/l 1 MO GCdextrose 5% inj 5% 1 MO GCFREAMINE III 3% INJ 44MEQ/L; 210MG/100ML; 3 B/D MO290MG/100ML; 41MEQ/L; 20MG/100ML;420MG/100ML; 85MG/100ML; 210MG/100ML;270MG/100ML; 220MG/100ML; 5MEQ/L;160MG/100ML; 170MG/100ML; 7MMOLE/L;24.5MEQ/L; 340MG/100ML; 180MG/100ML; 35MEQ/L;120MG/100ML; 46MG/100ML; 200MG/100MLHEPATASOL INJ 0.77GM/100ML; 0.6GM/100ML; 3 B/D MO0.02GM/100ML; 0.9GM/100ML; 0.24GM/100ML;0.9GM/100ML; 1.1GM/100ML; 0.61GM/100ML;0.1GM/100ML; 0.1GM/100ML; 0.115GM/100ML;0.8GM/100ML; 0.5GM/100ML; 0.45GM/100ML;0.065GM/100ML; 0.84GM/100MLintralipid inj 2.25%; 20% 1 B/D MO GCIONOSOL-B/DEXTROSE 5% INJ 49MEQ/L; 5%; 425MEQ/L; 5MEQ/L; 13MEQ/L; 25MEQ/L; 57MEQ/LISOLYTE-P/DEXTROSE 5% INJ 23MEQ/L; 23MEQ/L; 45%; 3MEQ/L; 3MEQ/L; 20MEQ/L; 25MEQ/Lkcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% inj 5%; 10meq/l; 0.45% 1 MO GCKCL 0.15%/D5W/LR INJ 3MEQ/L; 149MEQ/L; 5%; 428MEQ/L; 24MEQ/L; 130MEQ/Lkcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% inj 5%; 20meq/l; 0.2% 1 MO GCkcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% inj 5%; 20meq/l; 0.9% 1 MO GCkcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% inj 5%; 40meq/l; 0.45% 1 MO GCKCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% INJ 5%; 40MEQ/L; 0.9% 4lactated ringers irrigation soln 3meq/l; 109meq/l; 2 MO GC28meq/l; 4meq/l; 130meq/llactated ringers viaflex inj 3meq/l; 109meq/l; 28meq/l; 2 MO GC4meq/l; 130meq/llevocarnitine soln 1gm/10ml 2 B/D MO GClevocarnitine tabs 330mg 2 B/D MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 102