Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsFLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT 4FLOVENT HFA AERO 220MCG/ACT 4FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT 4flunisolide soln 0.025% 2 MO GCfluticasone propionate susp 50mcg/act 2 MO GCNASONEX SUSP 50MCG/ACT 3 MOPULMICORT FLEXHALER AEPB 180MCG/ACT 4PULMICORT FLEXHALER AEPB 90MCG/ACT 4QVAR AERS 40MCG/ACT 4QVAR AERS 80MCG/ACT 4RHINOCORT AQUA SUSP 32MCG/ACT 4 STtriamcinolone acetonide inha 55mcg/act 2 MO GCVERAMYST SUSP 27.5MCG/SPRAY 4 STAntihistaminesASTEPRO SOLN 0.15% 3 MOazelastine hcl soln 137mcg/spray 2 MO GCcarbinoxamine maleate liqd 4mg/5ml 1 MO GCcarbinoxamine maleate tabs 4mg 1 MO GCcetirizine hcl syrp 5mg/5ml 1 MO GCcyproheptadine hcl syrp 2mg/5ml 1 PA MO GCcyproheptadine hcl tabs 4mg 1 PA MO GCdesloratadine tabs 5mg 2levocetirizine dihydrochloride tabs 5mg 1 MO GCPATANASE SOLN 0.6% 4Antileukotrienesmontelukast sodium chew 4mg 2 QL (30 EA per 30 days)montelukast sodium chew 5mg 2 QL (30 EA per 30 days)montelukast sodium pack 4mg 2 QL (30 EA per 30 days)montelukast sodium tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days)SINGULAIR CHEW 4MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOSINGULAIR CHEW 5MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOSINGULAIR PACK 4MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOSINGULAIR TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOzafirlukast tabs 10mg 2 MO GCzafirlukast tabs 20mg 2 MO GCZYFLO CR TB12 600MG 4 QL (120 EA per 30 days)Bronchodilators, AnticholinergicATROVENT HFA AERS 17MCG/ACT 4PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 92