Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsDETROL TABS 1MG 4 QL (60 EA per 30 days)DETROL TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days)ENABLEX TB24 15MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOENABLEX TB24 7.5MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOflavoxate hcl tabs 100mg 1 MO GCGELNIQUE GEL 10% 4 QL (30 GM per 30 days)oxybutynin chloride er tb24 10mg 1 MO GCoxybutynin chloride er tb24 15mg 1 MO GCoxybutynin chloride er tb24 5mg 1 MO GCoxybutynin chloride syrp 5mg/5ml 1 MO GCoxybutynin chloride tabs 5mg 1 MO GCOXYTROL PTTW 3.9MG/24HR 4 QL (8 EA per 28 days)SANCTURA XR CP24 60MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOtolterodine tartrate tabs 1mg 2 QL (60 EA per 30 days)tolterodine tartrate tabs 2mg 2 QL (60 EA per 30 days)TOVIAZ TB24 4MG 4 QL (30 EA per 30 days)TOVIAZ TB24 8MG 4 QL (30 EA per 30 days)trospium chloride er cp24 60mg 2 QL (30 EA per 30 days)trospium chloride tabs 20mg 2 MO GCVESICARE TABS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days)VESICARE TABS 5MG 4 QL (30 EA per 30 days)Benign Prostatic Hypertrophy Agentsalfuzosin hcl er tb24 10mg 2 MO GCAVODART CAPS 0.5MG 4 QL (30 EA per 30 days)finasteride tabs 5mg 1 MO GCJALYN CAPS 0.5MG; 0.4MG 4 QL (30 EA per 30 days)RAPAFLO CAPS 4MG 3 QL (30 EA per 30 days) MORAPAFLO CAPS 8MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOtamsulosin hcl caps 0.4mg 1 MO GCGenitourinary Agents, Otherbethanechol chloride tabs 10mg 2 MO GCbethanechol chloride tabs 25mg 2 MO GCbethanechol chloride tabs 50mg 2 MO GCbethanechol chloride tabs 5mg 2 MO GCcialis tabs 10mg 1 QL (6 EA per 30 days) MO GCED*cialis tabs 20mg 1 QL (6 EA per 30 days) MO GCED*PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 72