Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
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<strong>Drug</strong> Name<strong>Drug</strong>Tier Requirements/LimitsCAMPATH INJ 30MG/ML 5carboplatin inj 150mg/15ml 2 MO GCCYTARABINE AQUEOUS INJ 100MG/ML 4DACOGEN INJ 50MG 5dexrazoxane inj 500mg 5DOCETAXEL INJ 80MG/8ML 5DOXIL INJ 2MG/ML 5ELOXATIN INJ 100MG/20ML 5ERBITUX INJ 100MG/50ML 5 PAERIVEDGE CAPS 150MG 5 PAFASLODEX INJ 250MG/5ML 4HERCEPTIN INJ 440MG 5INLYTA TABS 1MG 5 PAINLYTA TABS 5MG 5 PAirinotecan inj 100mg/5ml 2 MO GCIXEMPRA KIT INJ 45MG 5 PAJEVTANA INJ 60MG/1.5ML 5 PAmesna inj 100mg/ml 2 MO GCMESNEX TABS 400MG 5mitomycin inj 20mg 2 MO GCMUSTARGEN INJ 10MG 4PACLITAXEL INJ 300MG/50ML 4PROLEUKIN INJ 22000000UNIT 5 PATAXOTERE INJ 80MG/4ML 5 PATREANDA INJ 100MG 5VECTIBIX INJ 100MG/5ML 5 PAVELCADE INJ 3.5MG 5VIDAZA INJ 100MG 5VINCASAR PFS INJ 1MG/ML 4Aromatase Inhibitors, 3rd Generationanastrozole tabs 1mg 1 MO GCexemestane tabs 25mg 2 MO GCletrozole tabs 2.5mg 1 MO GCEnzyme InhibitorsETOPOSIDE INJ 20MG/ML 3 MOJAKAFI TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MOJAKAFI TABS 15MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MOJAKAFI TABS 20MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MOPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástr<strong>of</strong>e).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 30
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