Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsAMPYRA TB12 10MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LAAUBAGIO TABS 14MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MOAUBAGIO TABS 7MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MOAVONEX INJ 30MCG/0.5ML 5 QL (4 EA per 28 days) PAAVONEX INJ 30MCG/VIAL 5 QL (4 EA per 28 days) PABETASERON INJ 0.3MG 5 QL (15 EA per 28 days) PACOPAXONE INJ 20MG/ML 5 QL (30 EA per 30 days) PAEXTAVIA INJ 0.3MG 5 QL (15 EA per 28 days) PAGILENYA CAPS 0.5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PAREBIF TITRATION PACK INJ 0 5 QL (4.2 ML per 28 days) PAREBIF INJ 22MCG/0.5ML 5 QL (6 ML per 28 days) PAREBIF INJ 44MCG/0.5ML 5 QL (6 ML per 28 days) PATYSABRI INJ 300MG/15ML 5 PA LADental and Oral AgentsDental and Oral Agentscevimeline hcl caps 30mg 2chlorhexidine gluconate oral rinse soln 0.12% 1 MO GCEVOXAC CAPS 30MG 4minocycline hcl caps 50mg 1 MO GCperiogard soln 0.12% 1 MO GCpilocarpine hcl tabs 7.5mg 2 MO GCpilocarpine hydrochloride tabs 5mg 2 MO GCtriamcinolone in orabase pste 0.1% 2 MO GCDermatological AgentsDermatological Agentsadapalene crea 0.1% 2 PA MO GCadapalene gel 0.1% 2 PA MO GCammonium lactate crea 12% 1 MO GCammonium lactate lotn 12% 1 MO GCamnesteem caps 10mg 2 MO GCamnesteem caps 20mg 2 MO GCamnesteem caps 40mg 2 MO GCAZELEX CREA 20% 4betamethasone dipropionate lotn 0.05% 1 MO GCcalcipotriene crea 0.005% 2calcipotriene oint 0.005% 2 MO GCcalcipotriene soln 0.005% 2 MO GCcalcitriol oint 3mcg/gm 2PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 66