Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsAntiviralsATRIPLA TABS 600MG; 200MG; 300MG 5AnxiolyticsAnxiolytics, Otheralprazolam er tb24 0.5mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GCalprazolam intensol conc 1mg/ml 2 QL (60 ML per 30 days) MO GCalprazolam odt tbdp 0.25mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GCalprazolam odt tbdp 0.5mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GCalprazolam odt tbdp 1mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GCalprazolam odt tbdp 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GCalprazolam xr tb24 1mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GCalprazolam xr tb24 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GCalprazolam xr tb24 3mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GCalprazolam tabs 0.25mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GCalprazolam tabs 0.5mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GCalprazolam tabs 1mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GCalprazolam tabs 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GCbuspirone hcl tabs 10mg 1 MO GCbuspirone hcl tabs 15mg 1 MO GCbuspirone hcl tabs 30mg 1 MO GCbuspirone hcl tabs 5mg 1 MO GCbuspirone hcl tabs 7.5mg 2 MO GCclonazepam odt tbdp 0.125mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA MOGCclonazepam odt tbdp 0.25mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA MOGCclonazepam odt tbdp 0.5mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA MOGCclonazepam odt tbdp 1mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA MOGCclonazepam odt tbdp 2mg 2 QL (300 EA per 30 days) PA MOGCclonazepam tabs 0.5mg 1 QL (90 EA per 30 days) PA MOGCclonazepam tabs 1mg 1 QL (90 EA per 30 days) PA MOGCclonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) PA MOGCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 42