Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsFONDAPARINUX SODIUM INJ 7.5MG/0.6ML 5 QL (14 ML per 28 days)FRAGMIN INJ 12500UNIT/0.5ML 5 QL (14 ML per 28 days)FRAGMIN INJ 15000UNIT/0.6ML 5 QL (14 ML per 28 days)FRAGMIN INJ 18000UNT/0.72ML 5 QL (14 ML per 28 days)FRAGMIN INJ 2500UNIT/0.2ML 4 QL (14 ML per 28 days)FRAGMIN INJ 7500UNIT/0.3ML 5 QL (14 ML per 28 days)heparin sodium/nacl 0.45% inj 100unit/ml; 0.45% 1 B/D MO GCheparin sodium inj 10000unit/ml 1 B/D MO GCheparin sodium inj 1000unit/ml 1 B/D MO GCheparin sodium inj 20000unit/ml 1 B/D MO GCheparin sodium inj 5000unit/ml 1 B/D MO GCjantoven tabs 10mg 1 MO GCjantoven tabs 1mg 1 MO GCjantoven tabs 2.5mg 1 MO GCjantoven tabs 2mg 1 MO GCjantoven tabs 3mg 1 MO GCjantoven tabs 4mg 1 MO GCjantoven tabs 5mg 1 MO GCjantoven tabs 6mg 1 MO GCjantoven tabs 7.5mg 1 MO GCLOVENOX INJ 300MG/3ML 4 QL (28 ML per 30 days)PRADAXA CAPS 150MG 4PRADAXA CAPS 75MG 4warfarin sodium tabs 10mg 1 MO GCwarfarin sodium tabs 1mg 1 MO GCwarfarin sodium tabs 2.5mg 1 MO GCwarfarin sodium tabs 2mg 1 MO GCwarfarin sodium tabs 3mg 1 MO GCwarfarin sodium tabs 4mg 1 MO GCwarfarin sodium tabs 5mg 1 MO GCwarfarin sodium tabs 6mg 1 MO GCwarfarin sodium tabs 7.5mg 1 MO GCXARELTO TABS 10MG 3 QL (35 EA per 365 days) PA MOXARELTO TABS 15MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOXARELTO TABS 20MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOBlood Formation Modifiersanagrelide hydrochloride caps 0.5mg 2 MO GCanagrelide hydrochloride caps 1mg 2 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 48