Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitsnifedipine er tb24 90mg 1 MO GCnifedipine caps 10mg 2 PA MO GCnifedipine caps 20mg 2 PA MO GCNIMODIPINE CAPS 30MG 4nisoldipine er tb24 25.5mg 2 MO GCnisoldipine tb24 17mg 2 MO GCnisoldipine tb24 20mg 2 MO GCnisoldipine tb24 30mg 2 MO GCnisoldipine tb24 34mg 2 MO GCnisoldipine tb24 40mg 2 MO GCnisoldipine tb24 8.5mg 2 MO GCtaztia xt cp24 120mg 1 MO GCtaztia xt cp24 180mg 1 MO GCtaztia xt cp24 240mg 1 MO GCtaztia xt cp24 300mg 1 MO GCtaztia xt cp24 360mg 1 MO GCverapamil hcl er cp24 100mg 1 MO GCverapamil hcl er cp24 120mg 1 MO GCverapamil hcl er cp24 180mg 1 MO GCverapamil hcl er cp24 200mg 1 MO GCverapamil hcl er cp24 240mg 1 MO GCverapamil hcl er cp24 300mg 1 MO GCverapamil hcl er tbcr 120mg 1 MO GCverapamil hcl er tbcr 180mg 1 MO GCverapamil hcl er tbcr 240mg 1 MO GCverapamil hcl tabs 120mg 1 MO GCverapamil hcl tabs 40mg 1 MO GCverapamil hcl tabs 80mg 1 MO GCCardiovascular Agents, Otherdigoxin soln 0.05mg/ml 1 MO GCdigoxin tabs 0.125mg 1 MO GCdigoxin tabs 0.25mg 1 MO GCLANOXIN TABS 0.125MG 4LANOXIN TABS 0.25MG 4pentoxifylline er tbcr 400mg 1 MO GCRANEXA TB12 1000MG 3 QL (120 EA per 30 days) PA MORANEXA TB12 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) PA MOTEKTURNA TABS 150MG 4 QL (30 EA per 30 days) STPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 56