Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitsprednisone tabs 50mg 1 MO GCprednisone tabs 5mg 1 MO GCSOLU-CORTEF INJ 100MG 3 MOSOLU-CORTEF INJ 250MG 4triamcinolone acetonide crea 0.025% 1 MO GCtriamcinolone acetonide crea 0.1% 1 MO GCtriamcinolone acetonide crea 0.5% 1 MO GCtriamcinolone acetonide lotn 0.025% 1 MO GCtriamcinolone acetonide lotn 0.1% 1 MO GCtriamcinolone acetonide oint 0.025% 1 MO GCtriamcinolone acetonide oint 0.1% 1 MO GCtriamcinolone acetonide oint 0.5% 1 MO GCu-cort crea 1%; 10% 1 MO GCHormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying(Pituitary)Hormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying(Pituitary)desmopressin acetate inj 4mcg/ml 2 MO GCdesmopressin acetate soln 0.01% 2 MO GCdesmopressin acetate tabs 0.1mg 2 MO GCdesmopressin acetate tabs 0.2mg 2 MO GCGENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG 4 ST PAGENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG 5 ST PAGENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.8MG 5 ST PAGENOTROPIN MINIQUICK INJ 1MG 5 ST PAGENOTROPIN INJ 12MG 5 ST PAGENOTROPIN INJ 5MG 5 ST PAHUMATROPE INJ 6MG 5 ST PAINCRELEX INJ 40MG/4ML 5 PANORDITROPIN FLEXPRO INJ 10MG/1.5ML 5 PANORDITROPIN FLEXPRO INJ 15MG/1.5ML 5 PANORDITROPIN FLEXPRO INJ 5MG/1.5ML 5 PANORDITROPIN NORDIFLEX PEN INJ 30MG/3ML 5 PANUTROPIN AQ PEN INJ 10MG/2ML 5 ST PAOMNITROPE INJ 5MG/1.5ML 4 PApregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl inj 10000unit 2 PA MO GCSAIZEN CLICK.EASY INJ 8.8MG 5 ST PATEV-TROPIN INJ 5MG 5 ST PAPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 76