Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
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<strong>Drug</strong> Name<strong>Drug</strong>Tier Requirements/Limitsclozapine odt tbdp 25mg 2clozapine tabs 100mg 2 MO GCclozapine tabs 200mg 2 MO GCclozapine tabs 25mg 2 MO GCclozapine tabs 50mg 2 MO GCFAZACLO TBDP 100MG 4FAZACLO TBDP 25MG 4Antispasticity AgentsAntispasticity Agentsbacl<strong>of</strong>en tabs 10mg 1 MO GCbacl<strong>of</strong>en tabs 20mg 1 MO GCdantrolene sodium caps 100mg 2 MO GCdantrolene sodium caps 25mg 2 MO GCdantrolene sodium caps 50mg 2 MO GCtizanidine hcl tabs 2mg 1 MO GCtizanidine hcl tabs 4mg 1 MO GCXEOMIN INJ 50UNIT 4 PAAntiviralsAnti-cytomegalovirus (CMV) Agentsfoscarnet sodium inj 24mg/ml 2 MO GCganciclovir inj 500mg 2 B/D MO GCVALCYTE TABS 450MG 5 QL (84 EA per 30 days)ZIRGAN GEL 0.15% 4Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse TranscriptaseInhibitorsEDURANT TABS 25MG 5INTELENCE TABS 100MG 5 QL (120 EA per 30 days)INTELENCE TABS 200MG 5 QL (60 EA per 30 days)nevirapine susp 50mg/5ml 2nevirapine tabs 200mg 2 MO GCRESCRIPTOR TABS 100MG 4RESCRIPTOR TABS 200MG 3 MOSTRIBILD TABS 150MG; 150MG; 200MG; 300MG 5 QL (30 EA per 30 days) MOSUSTIVA CAPS 200MG 4SUSTIVA CAPS 50MG 4SUSTIVA TABS 600MG 4VIRAMUNE XR TB24 400MG 4VIRAMUNE SUSP 50MG/5ML 4PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástr<strong>of</strong>e).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 38
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