Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsDiuretics, Loopbumetanide inj 0.25mg/ml 1 MO GCbumetanide tabs 0.5mg 1 MO GCbumetanide tabs 1mg 1 MO GCbumetanide tabs 2mg 1 MO GCEDECRIN TABS 25MG 4furosemide inj 10mg/ml 1 MO GCfurosemide soln 10mg/ml 1 MO GCfurosemide tabs 20mg 1 MO GCfurosemide tabs 40mg 1 MO GCfurosemide tabs 80mg 1 MO GCtorsemide tabs 100mg 1 MO GCtorsemide tabs 10mg 1 MO GCtorsemide tabs 20mg 1 MO GCtorsemide tabs 5mg 1 MO GCDiuretics, Potassium-sparingamiloride hcl tabs 5mg 1 MO GCDYRENIUM CAPS 100MG 4DYRENIUM CAPS 50MG 4eplerenone tabs 25mg 2 MO GCeplerenone tabs 50mg 2 MO GCspironolactone tabs 100mg 1 MO GCspironolactone tabs 25mg 1 MO GCspironolactone tabs 50mg 1 MO GCDiuretics, Thiazidechlorothiazide tabs 250mg 1 MO GCchlorothiazide tabs 500mg 1 MO GCchlorthalidone tabs 25mg 1 MO GCchlorthalidone tabs 50mg 1 MO GChydrochlorothiazide caps 12.5mg 1 MO GChydrochlorothiazide tabs 12.5mg 1 MO GChydrochlorothiazide tabs 25mg 1 MO GChydrochlorothiazide tabs 50mg 1 MO GCindapamide tabs 1.25mg 1 MO GCindapamide tabs 2.5mg 1 MO GCmethyclothiazide tabs 5mg 1 MO GCmetolazone tabs 10mg 1 MO GCmetolazone tabs 2.5mg 1 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 60