Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsBlood Products/Modifiers/Volume ExpandersAnticoagulantsenoxaparin sodium inj 300mg/3ml 2 QL (28 ML per 30 days)enoxaparin sodium inj 300mg/3ml 2 QL (28 ML per 30 days)Cardiovascular AgentsAlpha-adrenergic Agonistsclonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr 2 MO GCclonidine hcl ptwk 0.2mg/24hr 2 MO GCclonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr 2 MO GCclonidine hcl tabs 0.1mg 1 MO GCclonidine hcl tabs 0.2mg 1 MO GCclonidine hcl tabs 0.3mg 1 MO GCguanfacine hcl tabs 1mg 1 MO GCguanfacine hcl tabs 2mg 1 MO GCmethyldopa tabs 250mg 2 MO GCmethyldopa tabs 500mg 2 MO GCmidodrine hcl tabs 10mg 2 MO GCmidodrine hcl tabs 2.5mg 2 MO GCmidodrine hcl tabs 5mg 2 MO GCAlpha-adrenergic Blocking AgentsDIBENZYLINE CAPS 10MG 4doxazosin mesylate tabs 1mg 1 MO GCdoxazosin mesylate tabs 2mg 1 MO GCdoxazosin mesylate tabs 4mg 1 MO GCdoxazosin mesylate tabs 8mg 1 MO GCprazosin hcl caps 1mg 1 MO GCprazosin hcl caps 2mg 1 MO GCprazosin hcl caps 5mg 1 MO GCterazosin hcl caps 10mg 1 MO GCterazosin hcl caps 1mg 1 MO GCterazosin hcl caps 2mg 1 MO GCterazosin hcl caps 5mg 1 MO GCAngiotensin II Receptor AntagonistsBENICAR TABS 20MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOBENICAR TABS 40MG 3 QL (30 EA per 30 days) MOBENICAR TABS 5MG 3 QL (30 EA per 30 days) MODIOVAN TABS 160MG 4DIOVAN TABS 320MG 4PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 50