Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitsamphetamine/dextroamphetamine cp24 3.75mg; 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO3.75mg; 3.75mg; 3.75mgamphetamine/dextroamphetamine cp24 5mg; 5mg; 5mg; 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO5mgamphetamine/dextroamphetamine cp24 6.25mg; 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO6.25mg; 6.25mg; 6.25mgamphetamine/dextroamphetamine cp24 7.5mg; 7.5mg; 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO7.5mg; 7.5mgamphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1 PA MO GC1.25mg; 1.25mgamphetamine/dextroamphetamine tabs 1.875mg; 1 PA MO GC1.875mg; 1.875mg; 1.875mgamphetamine/dextroamphetamine tabs 2.5mg; 2.5mg; 1 PA MO GC2.5mg; 2.5mgamphetamine/dextroamphetamine tabs 3.125mg; 1 PA MO GC3.125mg; 3.125mg; 3.125mgamphetamine/dextroamphetamine tabs 3.75mg; 3.75mg; 1 PA MO GC3.75mg; 3.75mgamphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 1 PA MO GC5mgamphetamine/dextroamphetamine tabs 7.5mg; 7.5mg; 1 PA MO GC7.5mg; 7.5mgdextroamphetamine sulfate er cp24 10mg 2 PA MO GCdextroamphetamine sulfate er cp24 15mg 2 PA MO GCdextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 2 PA MO GCdextroamphetamine sulfate tabs 10mg 1 PA MO GCdextroamphetamine sulfate tabs 5mg 1 PA MO GCmethamphetamine hcl tabs 5mg 2 PA MO GCAttention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, NonamphetaminesDAYTRANA PTCH 10MG/9HR 4 QL (30 EA per 30 days) PADAYTRANA PTCH 15MG/9HR 4 QL (30 EA per 30 days) PADAYTRANA PTCH 20MG/9HR 4 QL (30 EA per 30 days) PADAYTRANA PTCH 30MG/9HR 4 QL (30 EA per 30 days) PAdexmethylphenidate hcl tabs 10mg 1 MO GCdexmethylphenidate hcl tabs 2.5mg 1 MO GCdexmethylphenidate hcl tabs 5mg 1 MO GCFOCALIN XR CP24 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) PAPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 64