Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limits2nd Generation/ AtypicalABILIFY DISCMELT TBDP 10MG 4 QL (60 EA per 30 days)ABILIFY DISCMELT TBDP 15MG 5 QL (60 EA per 30 days)ABILIFY INJ 9.75MG/1.3ML 4ABILIFY SOLN 1MG/ML 4 QL (900 ML per 30 days) STABILIFY TABS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) STABILIFY TABS 15MG 4 QL (30 EA per 30 days) STABILIFY TABS 20MG 5 QL (30 EA per 30 days) STABILIFY TABS 2MG 4 QL (30 EA per 30 days) STABILIFY TABS 30MG 5 QL (30 EA per 30 days) STABILIFY TABS 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) STFANAPT TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) STFANAPT TABS 12MG 4 QL (60 EA per 30 days) STFANAPT TABS 1MG 4 QL (30 EA per 30 days) STFANAPT TABS 2MG 4 QL (30 EA per 30 days) STFANAPT TABS 4MG 4 QL (30 EA per 30 days) STFANAPT TABS 6MG 4 QL (60 EA per 30 days) STFANAPT TABS 8MG 4 QL (60 EA per 30 days) STGEODON INJ 20MG 4 QL (300 EA per 30 days)INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML 5 QL (1 ML per 28 days)INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML 5 QL (1 ML per 28 days)INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML 5 QL (1 ML per 28 days)INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML 4 QL (1 ML per 28 days)INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML 4 QL (1 ML per 28 days)INVEGA TB24 1.5MG 4 QL (30 EA per 30 days) STINVEGA TB24 3MG 4 QL (30 EA per 30 days) STINVEGA TB24 6MG 4 QL (60 EA per 30 days) STINVEGA TB24 9MG 5 QL (30 EA per 30 days) STLATUDA TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) STLATUDA TABS 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) STLATUDA TABS 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) STolanzapine odt tbdp 10mg 2 MO GColanzapine odt tbdp 15mg 2 MO GColanzapine odt tbdp 20mg 2 MO GColanzapine odt tbdp 5mg 2 MO GColanzapine inj 10mg 2 MO GColanzapine tabs 10mg 2 MO GColanzapine tabs 15mg 2 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 36