Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsACUVAIL SOLN 0.45% 4ALREX SUSP 0.2% 4BROMDAY SOLN 0.09% 4bromfenac soln 0.09% 2 MO GCdexamethasone sodium phosphate soln 0.1% 1 MO GCdiclofenac sodium soln 0.1% 1 MO GCDUREZOL EMUL 0.05% 4FLAREX SUSP 0.1% 3 MOflurbiprofen sodium soln 0.03% 1 MO GCFML FORTE SUSP 0.25% 3 MOFML OINT 0.1% 3 MOketorolac tromethamine soln 0.4% 1 MO GCketorolac tromethamine soln 0.5% 1 MO GCLOTEMAX GEL 0.5% 4LOTEMAX OINT 0.5% 4LOTEMAX SUSP 0.5% 4MAXIDEX SUSP 0.1% 3 MOMILLIPRED SOLN 10MG/5ML 4NEVANAC SUSP 0.1% 4ORAPRED ODT TBDP 15MG 4PRED MILD SUSP 0.12% 3 MOprednisolone acetate susp 1% 1 MO GCprednisolone sodium phosphate soln 1% 1 MO GCVEXOL SUSP 1% 3 MOOphthalmic Antiglaucoma AgentsALPHAGAN P SOLN 0.1% 4apraclonidine soln 0.5% 2 MO GCAZOPT SUSP 1% 4betaxolol hcl soln 0.5% 2 MO GCBETIMOL SOLN 0.25% 4BETIMOL SOLN 0.5% 4BETOPTIC-S SUSP 0.25% 4brimonidine tartrate soln 0.15% 1 MO GCbrimonidine tartrate soln 0.2% 1 MO GCcarteolol hcl soln 1% 1 MO GCCOMBIGAN SOLN 0.2%; 0.5% 4dorzolamide hcl/timolol maleate soln 22.3mg/ml;6.8mg/ml2 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 90