Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsLUNESTA TABS 2MG 4 QL (30 EA per 30 days) STLUNESTA TABS 3MG 4 QL (30 EA per 30 days) STzaleplon caps 10mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GCzaleplon caps 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GCzolpidem tartrate er tbcr 12.5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GCzolpidem tartrate er tbcr 6.25mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GCzolpidem tartrate tabs 10mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GCzolpidem tartrate tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GCSleep Disorders, Othermodafinil tabs 100mg 2 PA MOmodafinil tabs 200mg 2 PA MONUVIGIL TABS 150MG 4 QL (30 EA per 30 days) PANUVIGIL TABS 250MG 4 QL (30 EA per 30 days) PANUVIGIL TABS 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) PAROZEREM TABS 8MG 4 QL (30 EA per 30 days) STXYREM SOLN 500MG/ML 5 QL (540 ML per 30 days) PA LATherapeutic Nutrients/ Minerals/ ElectrolytesElectrolyte/ Mineral ModifiersEXJADE TBSO 250MG 5 PA LAEXJADE TBSO 500MG 5 PA LAkionex powd 0 2 MO GCSAMSCA TABS 15MG 5 PAElectrolyte/ Mineral Replacementklor-con 10 tbcr 10meq 1 MO GCklor-con 8 tbcr 8meq 1 MO GCKLOR-CON M15 TBCR 15MEQ 3 MOklor-con m20 tbcr 20meq 1 MO GCOSMOPREP TABS 0.398GM; 1.102GM 4PLASMA-LYTE-148 INJ 27MEQ/L; 98MEQ/L; 23MEQ/L; 43MEQ/L; 5MEQ/L; 140MEQ/Lpotassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex inj 1 MO GC20meq/l; 0.45%potassium chloride 0.15% nacl 0.9% inj 20meq/l; 0.9% 1 MO GCpotassium chloride er cpcr 10meq 1 MO GCpotassium chloride er cpcr 8meq 1 MO GCpotassium chloride er tbcr 10meq 1 MO GCpotassium chloride er tbcr 20meq 1 MO GCpotassium chloride inj 0.4meq/ml 1 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 96