Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsREMICADE INJ 100MG 5 PARHEUMATREX TABS 2.5MG 4SIMPONI INJ 50MG/0.5ML 5 QL (1 ML per 30 days) PAtacrolimus caps 0.5mg 2 B/D MO GCtacrolimus caps 1mg 2 PA MO GCTACROLIMUS CAPS 5MG 5 PATREXALL TABS 10MG 4TREXALL TABS 15MG 4ZORTRESS TABS 0.5MG 5 PAZORTRESS TABS 0.75MG 5 PAImmunizing Agents, PassiveCARIMUNE NANOFILTERED INJ 3GM 5 B/DGAMASTAN S/D INJ 0 4GAMMAGARD LIQUID INJ 0 5 B/DImmunomodulatorsACTEMRA INJ 200MG/10ML 5 PAACTIMMUNE INJ 2000000UNIT/0.5ML 5 PA LAARCALYST INJ 220MG 5leflunomide tabs 10mg 1 MO GCleflunomide tabs 20mg 1 MO GCRIDAURA CAPS 3MG 4XELJANZ TABS 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MOVaccinesACTHIB INJ 0 3 MOADACEL INJ 15.5MCG/0.5ML; 2LF/0.5ML; 5LF/0.5ML 3 MOBOOSTRIX INJ 18.5MCG/0.5ML; 2.5LF/0.5ML; 45LF/0.5MLBOOSTRIX INJ 18.5MCG/0.5ML; 2.5LF/0.5ML; 45LF/0.5MLCERVARIX INJ 0 4COMVAX INJ 7.5MCG/0.5ML; 5MCG/0.5ML 4DAPTACEL INJ 10MCG/0.5ML; 15LF/0.5ML; 5LF/0.5ML4DECAVAC INJ 2LFU; 5LFU 3 MOENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML 3 B/D MOENGERIX-B INJ 20MCG/ML 3 B/D MOGARDASIL INJ 0 4HAVRIX INJ 1440ELU/ML 3 MOHAVRIX INJ 720ELU/0.5ML 3 MOPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 86