Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitslabetalol hcl tabs 300mg 1 MO GCLEVATOL TABS 20MG 4metoprolol succinate er tb24 100mg 1 MO GCmetoprolol succinate er tb24 200mg 1 MO GCmetoprolol succinate er tb24 25mg 1 MO GCmetoprolol succinate er tb24 50mg 1 MO GCmetoprolol tartrate tabs 100mg 1 MO GCmetoprolol tartrate tabs 25mg 1 MO GCmetoprolol tartrate tabs 50mg 1 MO GCnadolol tabs 20mg 1 MO GCnadolol tabs 40mg 1 MO GCnadolol tabs 80mg 1 MO GCpindolol tabs 10mg 1 MO GCpindolol tabs 5mg 1 MO GCpropranolol hcl er cp24 120mg 1 MO GCpropranolol hcl er cp24 160mg 1 MO GCpropranolol hcl er cp24 60mg 1 MO GCpropranolol hcl er cp24 80mg 1 MO GCpropranolol hcl tabs 10mg 1 MO GCpropranolol hcl tabs 20mg 1 MO GCpropranolol hcl tabs 40mg 1 MO GCpropranolol hcl tabs 60mg 1 MO GCpropranolol hcl tabs 80mg 1 MO GCCalcium Channel Blocking Agentsafeditab cr tb24 30mg 1 MO GCafeditab cr tb24 60mg 1 MO GCamlodipine besylate tabs 10mg 1 MO GCamlodipine besylate tabs 2.5mg 1 MO GCamlodipine besylate tabs 5mg 1 MO GCcartia xt cp24 120mg 1 MO GCcartia xt cp24 180mg 1 MO GCcartia xt cp24 240mg 1 MO GCcartia xt cp24 300mg 1 MO GCdilt-cd cp24 120mg 1 MO GCdilt-cd cp24 300mg 1 MO GCdilt-xr cp24 180mg 1 MO GCdilt-xr cp24 240mg 1 MO GCdiltiazem cd cp24 120mg 1 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 54