Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitsclobetasol propionate oint 0.05% 1 MO GCclobetasol propionate sham 0.05% 2 MO GCclobetasol propionate soln 0.05% 1 MO GCCORDRAN TAPE TAPE 4MCG/SQCM 4CORDRAN LOTN 0.05% 4cortisone acetate tabs 25mg 1 MO GCDERMA-SMOOTHE/FS BODY OIL OIL 0.01% 3 MODESONATE GEL 0.05% 4desonide crea 0.05% 1 MO GCdesonide lotn 0.05% 2 MO GCdesonide oint 0.05% 2 MO GCDESOWEN LOTN 0.05% 4desoximetasone crea 0.05% 2 MO GCdesoximetasone crea 0.25% 2 MO GCdesoximetasone gel 0.05% 2 MO GCdesoximetasone oint 0.25% 2 MO GCdexamethasone intensol conc 1mg/ml 1 MO GCdexamethasone sodium phosphate inj 4mg/ml 1 MO GCdexamethasone elix 0.5mg/5ml 1 MO GCdexamethasone tabs 0.5mg 1 MO GCdexamethasone tabs 0.75mg 1 MO GCdexamethasone tabs 1.5mg 1 MO GCdexamethasone tabs 1mg 1 MO GCdexamethasone tabs 2mg 1 MO GCdexamethasone tabs 4mg 1 MO GCdexamethasone tabs 6mg 1 MO GCdiflorasone diacetate crea 0.05% 2 MO GCdiflorasone diacetate oint 0.05% 2 MO GCfludrocortisone acetate tabs 0.1mg 1 MO GCfluocinolone acetonide crea 0.01% 1 MO GCfluocinolone acetonide crea 0.025% 1 MO GCfluocinolone acetonide oil 0.01% 2 MO GCfluocinolone acetonide oint 0.025% 1 MO GCfluocinolone acetonide soln 0.01% 1 MO GCfluocinonide-e crea 0.05% 1 MO GCfluocinonide gel 0.05% 1 MO GCfluocinonide oint 0.05% 1 MO GCfluocinonide soln 0.05% 1 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha para ciertoplanes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información,consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios conTTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. ED=Estemedicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Lacantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total demedicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe).Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayudaadicional para pagar este medicamento. Page 74