Tijdschrift voor vroedvrouwen - Enzu - Vlaamse Organisatie van ...

JAARGANG 13, NUMMER 4, SEPTEMBER/OKTOBER 2007
van de navelstreng om placentaire transfusie van de baby
onmiddellijk na geboorte toe te laten. De WGO onderschreef
officieel de praktijk van later afklemmen van de navelstreng
(WHO, 1996) in 1996 en in Februari 2002 trok de American
College of Obstetricans and Gynaecologists zijn richtlijn voor
het onmiddellijk afklemmen van de navelstreng in (Bulletin
216).
Laattijdig afklemmen van de navelstreng geeft fysiologische
voordelen voor de baby om zijn extra - uteriene aanpassing
zonder problemen mogelijk te maken (O2-voorziening blijft
behouden!), en psychologische en emotionele voordelen voor
de baby en de moeder. Deze voordelen zouden zorgverstrekkers
moeten verplichten om de onschendbaarheid van de moeder
- baby - eenheid op deze momenten te respecteren: de
pasgeborene bevindt zich tussen twee werelden en de
moeder ziet en ervaart haar kind voor het eerst. Onnodig
tussenkomen moet vermeden worden. Nochtans voelen vele
verloskundigen en vroedvrouwen zich zeer ongemakkelijk bij
het afwijken van de vertrouwde praktijk van actief beleid, en
blijven de navelstreng onmiddellijk na geboorte afklemmen
en doorknippen.
De voordelen van een fysiologisch derde fase
Door het laattijdig afklemmen van de navelstreng krijgt
de baby zijn of haar volledig bloedvolume en optimale
ijzerreserve (Prendiville en Ellbourne, 1989, Inch, 1983).
Dit kan zowat 40% van het circulerend volume zijn en is
belangrijk voor het behoud van haematocrietwaarden (Yao &
Lind, 1974). Het vroegtijdig afklemmen van de navelstreng
ontneemt de baby 75 - 125 ml getransfuseerd bloed. (Bristol
Trial, 1988, en Hinchingbrooke Trial, 1998).
Bij laattijdig afklemmen van de navelstreng is de placenta
minder omvangrijk en wordt gemakkelijker uitgedreven
(Dunn et al 1966). Het later afklemmen van de navelstreng
geeft de baby de mogelijkheid om zonder onderbreking
continu geoxideerd bloed aan te voeren waardoor de perfusie
van de longen en de overgang van de baby om zelf voor
zijn ademhaling te zorgen zonder zuurstoftekort op te lopen
vergemakkelijkt wordt. De baby heeft minder reanimatie
nodig en minder kans op idiopathische ademhalingsnood.
(De term Ideopathic Respiratory Distress beschrijft
ademhalingsmoeilijkheden zonder duidelijke reden, en lijkt
verbonden met de verstoring van gevoelige en complexe
veranderingen in het hart - en vaatstelsel van de baby. (Dunn,
1989; Inch, 1983)). Later afklemmen van de navelstreng
vermindert het risico van foeto - maternele transfusie, die
voor de Rh - negatieve moeders vooral belangrijk is. (Lapido,
1971; Rogers et al, 1998).
Laattijdig afklemmen van de navelstreng vermindert ook het
risico op infectie zowel bij de moeder als de baby omdat de
moeder minder klontervorming heeft als het moederlijk einde
van de navelstreng niet wordt afgeklemd, en de baby heeft
minder stagnerend bloed over in de navelstreng.
Klonters en stagnerend bloed vormen een ideaal milieu voor
infectie. De navelstreng kan postnataal sneller afvallen bij
later afklemmen van de navelstreng (Sleep, 1993).
Het vermijden van gecontroleerde navelstrengtractie sluit
het risico uit om te trekken aan een onvolledig losgekomen
placenta, het scheuren of doen afknappen van de navelstreng,
gedeeltelijke of volledige inversie van de baarmoeder, en pijn
als gevolg van manipulatie van de baarmoeder, die ook een
weerslag heeft op de myometriale actie van de baarmoeder
die zorgt voor het behoud van tonus. (Edwards, 1999)
Moeder en baby kunnen ongestoord en rustig samenblijven:
de kansen voor een goede hechting verbeteren, het vroeg
aanleggen aan de borst is gemakkelijker en het hormonaal
evenwicht kan optimaal zijn.
VEILIGE NATUURLIJKE GEBOORTE
Fysiologisch - of afwachtend - of passief - beleid van de derde
fase kan een veilige optie zijn voor gezonde vrouwen die een
normale arbeid ervaren. Dit is waar de natuurlijke chemie
van de vrouw het verloop van de arbeid bepaalt. Fysiologisch
beleid van de derde fase is niet veilig bij een arbeid beïnvloed
door intraveneuze oxytocica. Het is belangrijk dat de vrouw
doorheen haar zwangerschap gezond is geweest en geen
anemie heeft. Een hemoglobine (Hb) van 9 - 9.5g/dl wordt
geassocieerd met optimale perinatale uitkomsten. (Odent,
1998)
De vrouw moet volledige informatie hebben en de kans
om prenataal de feiten over actief en fysiologisch beleid te
bespreken. De vrouw kan dan een geïnformeerde keuze maken.
Tijdens de Hinchingbrooke Trial vonden de onderzoekers
dat “wanneer het fysiologisch beleid als redelijke optie aan
vrouwen wordt aangeboden, velen ervoor zullen kiezen”.
(Rogers etal, 1998)
De vrouw moet de nood aan een flexibele benadering
begrijpen waar zijzelf en haar vroedvrouw achterstaan in
geval er tijdens de arbeid complicaties optreden. Als een
oxytocicum aangewezen is moet het zonder aarzelen worden
gegeven. Het gevolg van toedienen van een oxytocicum is
wel dat het actief beleid van de placentaire fase noodzakelijk
maakt. (Edwards, 1999) Dit moet zowel door de barende
vrouw als door de vroedvrouw begrepen zijn. De vroedvrouw
die de geboorte begeleidt moet inzicht hebben in en
competent zijn in het fysiologische beleid van de derde fase.
Dit lijkt vanzelfsprekend, maar de realiteit is dat de meeste
vroedvrouwen weinig of geen ervaring hebben gehad met
een fysiologische derde fase. Onderzoek heeft aangetoond
dat sommige artsen en vroedvrouwen die als ‘moeilijk’
werden beschouwd veel meer postpartumbloedingen hadden.
(Edwards, 1999)
Het zorgen voor een warme omgeving waar de interactie
tussen de moeder en haar pasgeboren kind ongestoord kan
verlopen is een integrale component van een fysiologische
derde fase. Een dergelijk milieu vergemakkelijkt het vrijgeven
van endogene oxytocine. Als de vrouw koud heeft stijgen
haar catecholamines (adrenaline en noradrenaline) en het
risico voor postpartumbloeding neemt toe. (Odent, 1998)
Het belang om minimaal te storen in het fysiologische proces
van geboorte werd gesteund door een Nieuw-Zeelandse
studie van 213 thuisbevallingen - aantal PPH 3,3% - geen
enkele vrouw had een manuele afhaling van de placenta
nodig. (Edwards, 1999)
RICHTLIJNEN VOOR VROEDVROUWEN
Als gids voor vroedvrouwen is het PROCES van een
fysiologische derde fase meer over wat men niet doet dan
wat men doet. Het is noodzakelijk dat een competente
vroedvrouw bij elke geboorte aanwezig is, en dat oxytocica
219