Revista HUGV 2011 n.1 - Hospital UniversitÃ¡rio GetÃºlio Vargas - Ufam

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ESTUDO COMPARATIVO DOS FATORES HEMATOLÓGICOS PROGNÓSTICOSDA PNEUMONIA NECROSANTE NA CIDADE DE MANAUSdois (25%) pacientes do grupo 2. Outro achado comum foi o empiema pleural, presente emcinco (83,3%) pacientes do grupo 1 e em três (37,5%) pacientes do grupo 2.A insuficiência respiratória aguda ocorreu em dois (33,3%) pacientes do grupo 1, emdois pacientes (25%) do grupo 2 e em quatro (40%) pacientes do grupo 3. As principaiscomplicações observadas nos pacientes estão dispostas na Tabela 4.ComplicaçõesGrupo 1 (n = 6) Grupo 2 (n = 8) Grupo3 (n = 10)f i% f i% f i%IRpA 2 33,3 2 25 4 40Encarceramento pulmonar 5 83,3 2 25 0 -FBP 1 16,6 1 12,5 0 -Pneumatocele 5 83,3 3 37,5 0 -Pneumotórax 1 16,6 0 - 0 -Piopneumotórax 3 50 1 12,5 0 -Atelectasias 4 66,6 2 25 0 -Empiema 5 83,3 3 37,5 0 -Nenhuma 0 - 2 25 6 60Tabela 4 – Complicações pré-operatórias observadasf i= frequência absoluta simples; IRpA = insuficiência respiratória aguda; FBP = fístula broncopleuralQuanto ao tratamento cirúrgico realizado nos pacientes com PN, a ressecção doparênquima pulmonar foi necessária em três casos, sendo realizadas uma (16,6%) lobectomia eduas segmentectomias (33,3%). Apenas um (16,6%) paciente não necessitou de procedimentocirúrgico. Os procedimentos realizados estão expostos na Tabela 5.Variáveis (n=6) f i%Lobectomia 1 16,6Segmentectomia 2 33,3Descorticação pleuropulmonar 5 83,3Nenhuma 1 16,6Tabela 5 – Cirurgias realizadas nos pacientes com pneumonia necrosanteDiscussãoA persistência de febre, dor torácica,sinais de desconforto respiratório, piorado quadro clínico ou surgimento de novascomplicações secundárias à PNM na vigênciade antibioticoterapia otimizada são osparâmetros classicamente utilizados para asuspeição diagnóstica de necrose pulmonar. 5,6A resposta clínica deve ocorrer após 48 a72 horas do início da antibioticoterapia,com redução da febre e da dispneia. Numestudo que revisou o processo de internaçãode 15 pacientes na faixa etária pediátricacom o diagnóstico de PN, foi observadaa persistência da febre e dos sinais dedesconforto respiratório em média por 13e cinco dias, respectivamente. 7 Em outroestudo, foi observada uma média de duraçãoda febre e da necessidade de oxigênioinalatório significativamente maior nascrianças com PNM complicada em relaçãoà PNM não complicada. 8 Neste trabalho, amédia de duração da febre no grupo com PNfoi de 11,3 dias, uma duração próxima aoobservado pelos autores citados e maior que48revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Westphal et ala apresentada pelos pacientes classificadoscomo portadores de PNM grave (média de 6,3dias), confirmando a persistência do quadroclínico como forte indício de evolução paranecrose pulmonar.Estudos demonstram que o aumento naconcentração sérica de PCR ocorre na grandemaioria dos pacientes portadores de PNM,com elevação dos seus níveis já nas fasesiniciais da inflamação sistêmica e do estadode sepse, porém sem aumento significativonas fases mais tardias e severas. 9,10 Dessaforma, a dosagem sérica de PCR é um bomparâmetro para o diagnóstico de inflamaçãosistêmica em crianças com PNM, sendo útilpara identificar casos graves ainda na faseinicial. Os pacientes com PN analisados nestetrabalho apresentaram níveis elevados de PCRdurante as duas semanas de acompanhamento,enquanto os pacientes com derrame pleurale PNM grave evoluíram com redução dessemesmo parâmetro, um comportamentopróximo ao relatado na literatura. Porconta do pequeno número de pacientes naamostra estudada, porém, não foi possívelencontrar diferença estatisticamentesignificativa que nos permita afirmar queos níveis persistentemente elevados de PCRforam indicativos de gravidade do quadroclínico nos pacientes com PN em relação aosdois grupos controle. De forma oposta aoque foi apresentado, uma análise realizadautilizando uma amostra maior em cada grupo(n = 36) encontrou diferenças significativasnos valores de PCR e leucócitos, confirmandoa maior gravidade dos pacientes com PN. 11A identificação de trombose dosgrandes vasos pulmonares e vasos brônquicosfez surgir a hipótese de que a desvitalizaçãodo parênquima pulmonar fosse secundáriaao evento trombótico e não apenas à açãoinvasiva dos patógenos envolvidos. 12 Váriosfatores foram apontados como indutores datrombose pulmonar, entre eles a vasculiteresultante da infecção bacteriana e aliberação de substâncias procoagulantespelos microrganismos, sem, no entanto,haver um consenso a esse respeito. 1 Nessapequena série de casos, não foram observadasdiferenças significativas entre os gruposem termos provas de coagulação. Estudosmaiores também não conseguiram identificarum estado de hipercoagulabilidade sanguíneaque predispusesse as crianças com PN aeventos trombóticos. 11O mais provável é que a PN seja deorigem multifatorial, com o envolvimentode um microrganismo invasor capaz deliberar diferentes toxinas com capacidadeproteolítica e procoagulante, e de induziruma resposta inflamatória exacerbadapelo hospedeiro, com grande produção decitocinas e lesão endotelial. A interaçãodesses fatores levaria à trombose pulmonarcom obstrução progressiva do suprimentosanguíneo que nutre o parênquima pulmonaracometido e o brônquio proximal, comredução na oferta de oxigênio e falha dacorrente sanguínea em levar os antibióticosaté o segmento em questão, agravandoa desvitalização tecidual já iniciada pelopróprio patógeno. Para a confirmaçãodessa hipótese seriam necessários estudosmais detalhados a respeito das citocinasinflamatórias produzidas pelo hospedeiroe das toxinas liberadas pelos patógenosenvolvidos no processo.A definição do agente etiológico daPNM grave, que ocorre de forma rapidamenteprogressiva, poderia direcionar de forma maisadequada a antibioticoterapia, no entantoisso nem sempre é possível. As técnicas maisutilizadas são a hemocultura e a análise dolíquido pleural nos casos em que há derramepleural associado. Em ambos os métodos,o resultado é positivo numa porcentagemvariável de casos, a depender do agenteetiológico, faixa etária do paciente e do usoprévio de antibióticos. 7 Dados na literaturarelatam percentuais de crescimento bacterianoentre 10 e 35% nas hemoculturas e 50 a 70% nacultura de aspirado pleural, sendo que o uso49revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
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