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ANEXA 4<br />
FIŞĂ DE INTERVENŢIE PSIHOTERAPEUTICĂ ŞI EVOLUŢIE A CAZULUI<br />
Date demografice:<br />
Nume................................Prenume...................................Sex...............................<br />
Data naşterii: ziua..............luna..........................anul..............................................<br />
Adresa.....................................................................................................................<br />
Ocupaţia.......................................Pregătire.............................................................<br />
Instituţia/persoana care trimite cazul......................................................................<br />
Problema pentru care se adresează Centrului.........................................................<br />
Date despre structura familiei: nr .membri..............................................................<br />
Mama..............;vârsta........;gradul de instruire................ocupaţia..........................<br />
Tata.................;vârsta.........;gradul de instruire...............ocupaţia..........................<br />
Bunici /persoana care îngrijeşte copilul...................................................................<br />
Venitul lunar ...........................................................................................................<br />
Starea de sănătate a copilului..................................................................................<br />
Starea de sănătate a familiei....................................................................................<br />
Date anamnestice:<br />
Simptome .........................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
Data apariţiei acestora şi contextul<br />
...........................................................................................................................................<br />
.................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Evoluţia tulburărilor ..............................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
...................................................<br />
Dacă s-a adresat pentru consultaţie unui alt serviciu(care) ....................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Dacă a urmat un tratament (ce fel) .......................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
XI<br />
Dacă a întrerupt tratamentul sau programul de recuperare(de ce )<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................<br />
Profilul psihologic:<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Diagnostic:<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Consliere ................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Psihoterapie (tipul)<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Tratament psihiatric(ce)<br />
................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................<br />
Alt tratament medical .............................................................................................<br />
Durata terapiei ........................................................................................................<br />
Evoluţia....................................................................................................................<br />
Concluzii: ..............................................................................................................<br />
Ameliorat ..............................................................................................................<br />
Vindecat ................................................................................................................<br />
Întrerupt tratament .................................................................................................<br />
XII
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