Vårdprogram för prostatacancer - Regionalt cancercentrum syd

Vårdprogram för prostatacancer, 2008
9. Histopatologisk klassifikation och metodologi
Den helt dominerande typen av malignitet i prostatakörteln är acinärt adenocarcinom. Mindre
än 5 procent representeras av adenocarcinomvarianter som duktalt, mucinöst och klarcelligt
adenocarcinom samt sällsynta maligniteter som småcellig neuroendokrin cancer, carcinosarkom
och sarkom. Nedanstående framställning avser enbart adenocarcinom. Dessa ska vid
histopatologi klassificeras enligt Gleasonsystemet, dock inte på metastaser eller efter hormon-
eller stråbehandling.
Gleasonsystemet
Gleasonsystemet identifierar olika grundmönster i cancerns växtsätt. Genom att addera det
dominerade mönstret (primära) med den näst vanligaste graden (sekundära) erhålls en
Gleasonsumma (Gleason score), t ex 3 + 4 = 7. För att en lägre grad ska anges i summan som
sekundär grad, ska den omfatta mer än 5 procent av tumörytan. Efter ett konsensusmöte inom
International Society of Urological Pathology (ISUP) 2005 genomgick Gleasonsystemet sin
första större modifikation, vilken beskrivs nedan.
Prostatacancer är både multifokal och heterogen till sin natur och ett tredje Gleasonmönster
ses inte sällan. Ett tredje mönster av högre grad (grad 4 eller 5, så kallad tertiär grad)
har prognostisk betydelse. Denna tertiära grad anges som kommentar i utlåtande för prostatektomipreparat
om den omfattar mer än 5 procent av sammanlagd tumöryta. Vid ISUP-mötet
bestämdes att man i utlåtande för mellannålsbiopsier (MNB) inte ska ange eventuella små
områden med högre Gleasongrad som tertiär grad, utan istället addera den primära och den
högsta graden, även om den sistnämnda är ett mycket litet fokus. Det finns studier som talar
för att denna modifikation medför bättre överensstämmelse mellan Gleasonsumman i MNB
och den som påvisas för samma tumör vid radikal prostatektomi.
Gleasongrad 1 och 2 ses huvudsakligen i transitionszonen och ytterst sällan i perifera
zonen. Dessa grader påvisas därför oftast i vävnad från TUR-P och sällan i MNB. Konsensus
vid ISUP-mötet var att Gleasonsumma 1+1=2 inte ska användas i något sammanhang och att
Gleasonsumma 2 + 2 = 4 ska undvikas i utlåtande för MNB. Detta för att det är lätt att missbedöma
små nästen av grad 3 såsom grad 2. Dessutom krävs att man kan se tumörens
avgränsning för att grad 1 och 2 ska kunna anges.
De mest påtagliga förändringarna vid ISUP-mötet handlade om grad 3 och 4. Ursprungligen
kunde kribriformt mönster anges antingen som grad 3 eller som grad 4, beroende på
körtlarnas form. Man anser nu att kribriforma mönster korrelerar till en aggressiv fenotyp och
bör därför anges som grad 4. Undantag är kribriformt mönster som enbart består av små och
runda körtlar, vilket anges som grad 3. Vidare ska dåligt definierade körtlar med vagt formade
lumina bedömas som grad 4.
Modifikationerna efter ISUP-mötet har alltså medfört att en inte obetydlig andel av
tumörer som tidigare angetts som Gleasonsumma 6 nu ska anges som 7. I vissa studier där det
modifierade Gleasonsystemet har använts, har Gleasonsumma 7 varit vanligare än 6 i MNB.
Denna förskjutning påverkar indelningen av tumörer i olika riskgrupper och måste beaktas då
man jämför resultat från olika studier.
12