Vårdprogram för prostatacancer - Regionalt cancercentrum syd

More documents

Recommendations

Info

Vårdprogram för prostatacancer, 2008 17.1 Sekundär hormonell behandling Det vetenskapliga underlaget för värdet av sekundär hormonell behandling vid progress är svagt. Det är inte visat att de sänkningar av PSA-värdena som kan uppnås korrelerar med förlängd tid till klinisk progress eller överlevnad. För patienter som behandlas med enbart perorala antiandrogener ger byte till kastrationsbehandling sänkning av PSA-värdena i omkring hälften av fallen. För patienter med kastrationsbehandling ger tillägg av peroralt antiandrogen (total androgen blockad, TAB) sjunkande PSA-värden hos en tredjedel av patienterna. Effekten brukar bara vara under några månader, men kan i enstaka fall ha en påtaglig effekt under mer än ett år. Dosen för bicalutamid vid TAB är 50 mg x 1 och för flutamid 250 mg x 3. Mutationer av androgenreceptorn kan hos en del patienter göra att perorala antiandrogen leder till en stimulering istället för en blockad av receptorn. Detta är bakgrunden till den så kallade ”antiandrogen withdrawal effect”, som innebär att PSA-värdena sjunker vid utsättande av antiandrogenet under samtidig kastrationsbehandling. Detta sker endast hos en minoritet av patienterna och effekten varar bara några månader. Vid fortsatt stigande PSA efter TAB följd av utsättande av antiandrogen kan såväl Estradurin och Depo-Provera som lågdos kortikosteroider (t ex T Prednisolon 10 mg x 1) ge effekt på PSA-utvecklingen hos en mindre andel av patienterna. Kortikosteroider i högre doser kan hos många patienter i sen palliativ fas ge betydande lindring av många symtom, inkluderande smärta, illamående och trötthet. Rekommendation (grad B): Vid stigande PSA under kastrationsbehandling prövas sekundär hormonell behandling, i första hand tillägg av antiandrogen. Perorala antiandrogen ska alltid sättas ut vid påtaglig progress. Kortikosteroider ska användas på vida indikationer i sen palliativ fas. 17.2 Cytostatikabehandling Klinisk effekt: Cytostatikaterapi som livsförlängande behandling vid hormonrefraktär prostatacancer har en kort historia. Fram till år 2004 fanns inga belägg för att sådan terapi kunde medföra någon överlevnadsvinst för patienter i hormonsvikt. Mitoxantron visades i två randomiserade studier på 1990-talet ha bättre smärtlindrande effekt än kortikosteroider, medan överlevnaden inte påverkades [1, 2]. Två stora, randomiserade studier (TAX 327 och SWOG 9916) publicerades år 2004 [2, 3]. I TAX 327 jämfördes docetaxel (Taxotere ® ) + prednison med mitoxantron + prednison och i SWOG 9916 docetaxel + Estracyt ® med mitoxantron + predinson. Man fann att docetaxel givet intravenöst var tredje vecka med eller utan Estracyt ® medförde mindre smärta, bättre livskvalitet och längre överlevnad (drygt 2 månader) jämfört med mitoxantron. Knappt en tredjedel av patienterna i mitoxantronarmarna fick behandling med docetaxel vid terapisvikt (cross-over), vilket sannolikt reducerade skillnaden i överlevnad. I en senare publicerad undersökning gav docetaxel givet som injektioner veckovis med kortison 9 månaders längre överlevnad jämfört med behandling med enbart kortison [3]. I den studien förekom ingen cross-over. Tillägg av Estracyt ® till docetaxel bedöms inte tillföra någon terapeutisk fördel. Behandling med docetaxel vid HRPC ger nedgång i PSA-värden med minst 50 procent hos knappt hälften av patienterna. Mätbar tumörregress rapporteras hos en fjärdedel. Subgruppsanalys i TAX 327 visar att positiv effekt på överlevnad kunde påvisas i alla åldersgrupper samt var oberoende av smärtstatus och Karnofsky index [2]. Några kompletta, bestående remissioner har inte registrerats med docetaxel och sådan behandling är därför att betrakta som palliativ. Man siktar mot att ge 10 cykler under 7 månader. Effekten utvärderas efter 3–4 cykler (smärtlindring, livskvalitet och PSA-regress). En sänkning av PSA med 30– 40 procent vid denna tidpunkt predikterar för förbättrad överlevnad. 50
Vårdprogram för prostatacancer, 2008 Övriga cytostatikaregimer som kan vara aktuella vid HRPC omfattar för närvarande KEES, mitoxantron och estramustin (Estracyt ® ). Ingen av dessa har påvisats ha bättre effekt än docetaxel, varför de betraktas som andrahandsalternativ. KEES är en ”metronomisk”, peroral kombination av ketoconazol, etoposid, estramustin, sendoxan och prednisolon. Preliminära uppgifter från Göteborg talar för att KEES har god effekt och biverkningsprofil. En randomiserad jämförelse mellan KEES och docetaxel påbörjas under 2008. Biverkningar: Vid behandling med docetaxel tappar alla hår i någon mån och vissa helt. Väsentligen alla utvecklar signifikant neutropeni en dryg vecka efter injektionen. Vid tidpunkten för nästa injektion är fortfarande cirka 30 procent av patienterna neutropena. Detta innebar ökad risk för infektion, men i TAX 327 rapporterades febril neutropeni endast hos 3 procent av patienterna. Andra vanliga biverkningar är trötthet, illamående, neuropati, diarré och nagelförändringar [2, 3]. Kliniska prövningar: Ett stort antal nya läkemedel med varierande verkningsmekanismer prövas för närvarande vid HRPC. Det pågår flera randomiserade studier där docetaxel som kontrollarm jämförs terapi med docetaxel i kombination med andra farmaka (andra cytostatika, angiogeneshämmare, vacciner, antiapoptoshämmare). Med stor säkerhet kommer sådana kombinationer visa förbättrad antitumöreffekt och nya läkemedel, ensamma eller i kombinationer, kommer att finnas tillgängliga för denna patientgrupp inom några år. Rekommendation (grad A): Patienter i relativt gott allmäntillstånd med begränsad annan sjuklighet som har symtomgivande, hormonrefraktär, metastaserad prostatacancer ska erbjudas docetaxel 75 mg/kvm var tredje vecka i kombination med prednisolon 10 mg dagligen. Detsamma gäller asymptomatiska patienter med utbredda skelettmetastaser och snabbt stigande PSA. För symtomfria patienter med begränsad metastasering och långsamt stigande PSA rekommenderas inte cytostatika. Patienterna ska, om möjligt, föreslås inklusion i kliniska prövningar. 17.3 Övrig medicinsk behandling Bisfosfonater: Bisfosfonater har visats ha en liten tilläggseffekt vid smärtor från skelettmetastaser hos patienter med prostatacancer [4]. I en studie har man visat att infusion av zoledronsyra (Zometa) var tredje vecka minskar risken för patologiska frakturer och kotkompressioner något hos patienter med hormonrefraktär, skelettmetastaserad prostatacancer [5]. Det är inte känt om denna effekt har annan grund än behandling av osteoporos. Kostnaden är, enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer, mycket hög i förhållande till effekten (”numbers needed to treat” var 11 efter 15 månader) [6]. Sannolikt är effekten bättre vid prostatacancer med osteolytiska metastaser och vid mycket utbredd skelettmetastasering. Erytropoeitin: Subkutana injektioner av erytropoeitin (EPO) har visats motverka anemi hos patienter med hormonrefraktär prostatacancer [7]. Kostnaden är, enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer, mycket hög i förhållande till effekten, varför blodtransfusioner vid symtomgivande anemi rekommenderas i första hand [6]. Det finns även farhågor om att EPO kan stimulera tillväxt av cancerceller och Läkemedelsverket angav våren 2007 att EPO inte ska användas vid solida tumörer om inte anemin är associerad med cytostatikabehandling [8]. En metaanalys publicerad 2008 visar att EPO ökar såväl risk för tromboembolism som dödlighet vid behandling av cancerassocierad anemi [9]. Rekommendation: Zoledronsyra rekommenderas inte generellt vid hormonrefraktär, skelettmetastaserad prostatacancer (grad A). Vid osteolytiska metastaser, vid genomgången patologisk fraktur och vid mycket utbredd skelettmetastasering kan däremot zoledronsyra starkt övervägas på indikationen förebyggande av patologiska frakturer och kotkompression (grad B). Risken för osteoporos ska värderas och eventuellt behandlas. Vid symtomgivande anemi ges blodtransfusion. EPO ska inte användas annat än i undantagsfall (grad A). 51
Page 1 and 2: Vårdprogram för prostatacancer 20
Page 3 and 4: Innehållsförteckning Vårdprogram
Page 5 and 6: Vårdprogram för prostatacancer, 2
Page 11 and 12: 8. Naturalförlopp Vårdprogram fö
Page 13 and 14: Gleasons originalteckning presenter
Page 49: Vårdprogram för prostatacancer, 2
Page 61 and 62: 23. Kvalitetsindikatorer Vårdprogr
Page 69: Vårdprogram för prostatacancer, 2

Vårdprogram för prostatacancer - Regionalt cancercentrum syd

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?