Vårdprogram för prostatacancer - Regionalt cancercentrum syd

More documents

Recommendations

Info

Vårdprogram för prostatacancer, 2008 görs bilateralt får man räkna med bestående erektionssvikt som inte går att behandla med perorala farmaka. Risken för pT3 kan värderas med nomogram (www.nomograms.org). Indikationer: Prostatacancer med Gleasonsumma 2–7 i stadium T1–T2b samt väl selekterade patienter med Gleasonsumma 8–10 och/eller T2c–T3. Rekommendationer: Information om och dokumentation av biverkningar (klinisk praxis): Före operationen ska patienten få såväl muntlig som skriftlig information om ingreppet och dess konsekvenser. Biverkningsregistrering ska ske med standardiserade frågeformulär där särskilt kontinens och erektil funktion dokumenteras. Trombosprofylax (grad B): Lågmolekylärt heparin subkutant i bukväggen i den högre profylaxdosen påbörjas kvällen före eller efter operationen och fortsätts åtminstone 5–10 dagar [2]. Vid tidigare tromboembolism eller konstaterad trombosbenägenhet som APC-resistens, samt vid multipla andra riskfaktorer för tromboembolism, bör profylax ges i totalt 30 dagar [2]. Förlängd profylax kan även övervägas för patienter som genomgår utvidgad lymfkörtelutrymning, då risken för tromobembolism är ökad [1]. Vid laparoskopisk, okomplicerad radikal prostatektomi hos patienter utan riskfaktorer är risken för tromoboembolisk komplikation minimal och trombosprofylax är i dessa fall inte säkert nödvändig [3]. Infektionsprofylax (grad B): Om färsk negativ urinodling föreligger preoperativt är antibiotikaprofylax inte nödvändig. Trimetoprim-sulfa som engångsdos operationsdagens morgon rekommenderas om urinodling inte föreligger. Vid överkänslighet ges istället ciprofloxacin. Profylax eller kort behandling kan övervägas vid kateteravveckling. Patienter med förmodad eller konstaterad bakteriuri (t ex patienter med KAD eller positiv nitrit-test) ska få kort behandling med preparat enligt resistensmönster från urinodling där sådan finns. Nervsparande teknik (grad B): I följande fall bör man eftersträva utvidgad resektion medtagande den neurovaskulära bunten, uni- eller bilateralt: - Tydligt palpabel tumör i laterala kanten, särskilt om apikalt - Utbredd ipsilateral cancerväxt i biopsier, särskilt om apikalt - Gleasongrad 5 eller mer än några mm Gleasongrad 4 i en biopsi ipsilateralt - Högt PSA-värde, t ex >10 µg/l om inte cancern är belägen enbart anteriort eller det är betydande benign hyperplasi eller inflammation Lymfkörtelutrymning (grad C): Körtlar i fossa obturatoria samt kring vasa iliaka interna och externa utryms i följande fall: - T1–T2, Gleasonsumma 2–6, PSA >20 μg/l - T1–T2, Gleasonsumma 7, PSA >10 μg/l - Alla Gleasonsumma 8–10 - Alla T3 För patienter med stor tumörutbredning i biopsier eller palpatoriskt samt vid betydande inslag av Gleasongrad 4–5 kan lymfkörtelutrymning övervägas även om ovanstående kriterier inte uppfylls. För patienter med tumörer i lågriskgruppen är risken för lymfkörtelmetastaser mycket liten och utrymning ska därför inte göras i dessa fall. Funktionell rehabilitering (grad B): Radikal prostatektomi medför betydande risk för bestående bieffekter som kan minska patienternas livskvalitet. För att nå ett optimalt funktionellt slutresultat krävs strukturerade rehabiliteringsprogram, såväl för kontinens som för sexuell funktion, och sådana ska finnas utarbetade vid samtliga enheter som utför ingreppet. Uroterapeutisk kompetens ska finnas tillgänglig och samtliga patienter ska få instruktion i bäckenbottenträning. Kompetens ska finnas för att bedöma vilka patienter som kan ha nytta av de olika former av implantat som finns tillgängliga vid svår urininkontinens. Samtliga patienter ska erbjudas behandling för erektionssvikt och de som så behöver ska få instruktion i intrakavernös injektionsteknik. Referenser 1. Heidenreich, A., C.H. Ohlmann, and S. Polyakov, Anatomical extent of pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy. Eur Urol, 2007. 52(1): p. 29-37. 2. Venös tromboembolism: Vårdprogram i Södra sjukvårdsregionen, Koagulationsrådet i Södra sjukvårdsregionen, 2007. (www.medforsk.mas.lu.se/koag,). 3. Secin, F.P., et al., Multi-institutional Study of Symptomatic Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism in Prostate Cancer Patients Undergoing Laparoscopic or Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol, 2008. 53(1): p. 134-45. 30
Vårdprogram för prostatacancer, 2008 b. Primär extern strålbehandling Extern strålterapi har sedan länge använts som kurativt syftande behandling vid lokaliserad prostatacancer (T1 – T2) och vid begränsad tumörgenomväxt av prostatakörtelns kapsel (T3). Flera studier har visat att högre doser, upp till 78–79 Gy givet med fraktioner om 2 Gy, ger mindre risk för recidiv (1–3). En förutsättning för denna doseskalering har varit en betydande teknisk utveckling som medfört ökad precision och därmed begränsning av stråldoserna till omgivande riskorgan: • CT eller MR för dosplanering ger möjlighet till tredimensionella dosberäkningar med hänsyn tagen till prostatakörtelns storlek, form och läge. • Strålningbehandlingen ges alltid med flera olika fält med skärningspunkt i och anpassade till prostatakörteln (”conformal radiotherapy”). Vid så kallad intensitetsmodulerad radioterapi (IMRT) ges ytterligare fält med varierande dosintensitet. • Guldkorn implanterade i prostatakörteln medger justeringar av strålfältet beroende på förändringar av körtelns läge över tid, vilket gör att marginalerna kring målorganet kan minskas. Utförande: Guldmarkörer implanteras i prostatakörteln under antibiotikaskydd enligt PM. Implantationen ska ske minst tre veckor före CT för dosplanering så att eventuell svullnad av prostatakörteln ska hinna gå i regress. Som underlag för dosplanering görs CT eller MR i definierat behandlingsläge med kontrast i urinblåsan. En strålfraktion på 2 Gy ges varje vardag med fyra eller fem strålfält till absorberad dos 78 Gy. Vid åtminstone fyra av de 39 fraktionerna ska strålfältet anpassas till guldkornens aktuella läge, verifierat med bilder tagna på behandlingsapparaten. Dessa fraktioner ges med 4–6 mm marginal till prostatakörteln, medan övriga fraktioner ges med 1 cm marginal. Vid inväxt i sädesblåsor (pT3b) inkluderas även dessa i strålvolymen. Vid hög risk för mikrometastasering till lymfkörtlar, samt vid påvisad enstaka mikrometastas, kan man överväga att samtidigt behandla regionala lymfkörtelstationer med 50 Gy/25 fraktioner, eventuellt med IMRT (4,5). Den totala behandlingstiden är omkring 8 veckor. Den dagliga behandlingstiden är omkring 15 minuter, varav den största delen går åt till att positionera patienten på ett reproducerbart sätt. Själva strålningen ges under ett par minuter. Biverkningar: Övergående irritativa urinvägsbesvär är relativt vanliga mot slutet av behandlingen. Enstaka patienter som före start av behandlingen uppvisar ett förlångsammat urinflöde drabbas av övergående urinstämma. En del patienter besväras också av symptom från tarmsystemet i form av ökad slem- och gasbildning, lösare avföring och blödning från ändtarm och analkanal. För flertalet patienter är dessa urinvägs- och tarmsymptom lindriga till måttliga och medicinering är sällan nödvändig. Efter avslutad behandling kvarstår inte sällan ökad slembildning och i vissa fall intermittent blödning från ändtarmen. Några patienter får bestående en något ökad miktionsfrekvens. Allvarliga biverkningar är sällsynta. Strålbehandling av iliakala lymfkörtlar ger ofta övergående tarmbesvär (5). Uppgifter om risken för erektionssvikt efter extern strålterapi är varierande. Erektionssvikten kommer ofta successivt under några år efter behandlingen. Flertalet yngre patienter med god erektionsförmåga före strålbehandlingen kan behålla denna efter behandlingen, medan män med nedsatt förmåga före behandlingen oftast utvecklar betydande erektionssvikt. Sannolikt ökar neoadjuvant hormonbehandling risken för bestående erektionssvikt. Indikationer: Prostatacancer med Gleasonsumma 2–7 i stadium T1–T2b och med PSA < 20 µg/l. Patienter med högrisktumörer rekommenderas i första hand extern strålbehandling kombinerat med högdosrat brachyterapi, men val av strålbehandlingsteknik görs av behandlande onkolog. För patienter med höftproteser kan guldmarkörteknik inte användas och dessa ges extern strålbehandling kombinerat med högdosrat brachyterapi. Se separat avsnitt angående indikationer för neoadjuvant och adjuvant hormonbehandling. 31
Page 1 and 2: Vårdprogram för prostatacancer 20
Page 3 and 4: Innehållsförteckning Vårdprogram
Page 5 and 6: Vårdprogram för prostatacancer, 2
Page 11 and 12: 8. Naturalförlopp Vårdprogram fö
Page 13 and 14: Gleasons originalteckning presenter
Page 29: Vårdprogram för prostatacancer, 2
Page 61 and 62: 23. Kvalitetsindikatorer Vårdprogr
Page 69: Vårdprogram för prostatacancer, 2

Vårdprogram för prostatacancer - Regionalt cancercentrum syd

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?