Vårdprogram för prostatacancer - Regionalt cancercentrum syd

More documents

Recommendations

Info

Vårdprogram för prostatacancer, 2008 Gleasongrad 4 kan LDR brachyterapi övervägas, men patienten ska i så fall informeras om att det är osäkert om denna behandling är likvärdig med andra alternativ. • Väsentligen normal blåstömning: - Maximalt urinflöde > 10–15 ml/s - Residualurin < 50–100 ml - IPSS < 8 • Prostatavolym < 40–50 cm 3 • Ingen tertiuslob • Ingen kvarvarande synlig anatomisk påverkan efter TURP eller TUMT Referenser 1. American Urological Association, Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer: 2007 Update. 2. Bratt, O., The urologist's guide to low dose-rate interstitial brachytherapy with permanent seed implants for localized prostate cancer. BJU Int, 2007. 99:497-501. 3. Crook, J., et al., Long-term urinary sequelae following 125 I prostate brachytherapy. J Urol, 2008. 179: 141-5. e. Kombination högdosrat (HDR) brachyterapi och extern strålbehandling Högdosrat (HDR) brachyterapi används nästan uteslutande i kombination med extern strålbehandling för att ge en lokal ”boost” till prostatakörteln med några millimeters marginal. Vanligen ges 50 Gy/25 fraktioner med extern teknik under 5 veckor (eventuellt inkluderande regionala lymfkörtelstationer), därefter ges två fraktioner HDR brachyterapi om vardera 10 Gy. Total stråldos motsvarar 96–106 Gy givet externt i fraktioner om 2 Gy. I enstaka fall kan HDR brachyterapi användas som hypofraktionerad monoterapi. Högdosrat (HDR) brachyterapi utförs vid Onkologiska kliniken i Lund. Behandlingen utförs under narkos och tar 2–3 timmar. Tekniken vid implantationen är väsentligen densamma som för LDR brachyterapi, men antalet nålar är färre (10–20) och strålkällan placeras endast temporärt (10–20 minuter) i prostatakörteln. Nålarna kopplas till en fjärrstyrd efterladdningsutrustning, försedd med en enda liten och mycket stark iridium-ministrålkälla ( 192 Ir, gammastrålare), fastsvetsad på en tunn wire. Strålkällan transporteras ut i nålarna, en efter en, och levererar den planerade dosen till prostata (med marginal) genom att i varje nål i tur och ordning stanna på de planerade positionerna i de planerade tiderna. Efter behandlingen tas nålarna bort. Minsta dos till target är vid en fraktion 10 Gy, motsvarande 23–28 Gy givet med extern teknik i fraktioner på 2 Gy. Dosen till stora delar av själva prostatakörteln blir betydligt högre. Den kliniska effekten är god och lokalrecidiv är sällsynt, även vid högrisktumörer [1, 2]. Stråldoserna till omgivande riskorgan, och därmed risken för bestående biverkningar, blir mindre än om motsvarande dos hade getts enbart externt. Biverkningar: Flertalet patienter får övergående måttliga, irritativa miktionsbesvär och lätta besvär från ändtarmen [2, 3]. Risken för bestående miktionsbesvär är något större än efter extern, doseskalerad strålbehandling medan risken för bestående ändtarmsbesvär är ungefär densamma [2, 3]. Allvarliga komplikationer är mycket sällsynta [2, 3]. Strålbehandling av iliakala lymfkörtlar ger ofta övergående tarmbesvär.Patienter som även får neoadjuvant och/eller adjuvant hormonbehandling löper stor risk för bestående erektionssvikt [3]. Indikationer: Tumörer i stadium T2c–T3 och/eller Gleasonsumma 8–10 och/eller PSA > 20 µg/l. Val mellan extern strålbehandling enbart och kombination med HDR brachyterapi görs av behandlande onkolog. Hos patienter med höftproteser kan guldmarkörteknik inte användas och dessa bör därför behandlas med kombination av extern strålbehandling och HDR brachyterapi. Hos enstaka patienter som av något skäl inte kan behandlas med någon av standardmetoderna för kurativt syftande behandling, kan HDR brachyterapi ges som monoterapi. Neoadjuvant och adjuvant hormonbehandling rekommenderas, se kap 13. 34
Vårdprogram för prostatacancer, 2008 Referenser 1. Galalae, R.M., et al., Long-term outcome by risk factors using conformal high-dose-rate brachytherapy (HDR-BT) boost with or without neoadjuvant androgen suppression for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004. 58:1048 2. Kälkner, K.M., et al., Clinical outcome in patients with prostate cancer treated with external beam radiotherapy and high dose-rate iridium 192 brachytherapy boost: a 6-year follow-up. Acta Oncol, 2007. 46: 909 3. Wahlgren, T., et al., Combined curative radiotherapy including HDR brachytherapy and androgen deprivation in localized prostate cancer: a prospective assessment of acute and late treatment toxicity. Acta Oncol, 2005. 44:633 f. Aktiv monitorering Fram tills för några få år sedan stod valet vid lokaliserad prostatacancer mellan omedelbar kurativt syftande behandling eller exspektans med senare hormonbehandling. Med dagens PSA-baserade diagnostik upptäcks ett mycket stort antal små lågrisktumörer. Ledtiden fram till den tidpunkt då tumören hade upptäckts kliniskt (via palpation och/eller symtom) beräknas till i genomsnitt 6–12 år [1]. Ytterligare år får alltså läggas till tidigare beskrivningar av naturalförloppet, t ex Albertsen et al som angett att mindre än 20 procent av patienter med lokaliserad prostatacancer, Gleasonsumma 5–6 avlider av prostatacancer inom 20 år från diagnos [2]. Sannolikt diagnostiseras ett betydande antal ”latenta tumörer” som inte skulle ha givit upphov till symptom under patientens hela återstående livstid. Att behandla alla patienter med lokaliserad prostatacancer i lågriskgruppen skulle alltså innebära en betydande överbehandling, även om man endast behandlade de patienter som bedömts ha återstående livstid på mer än 10–15 år. Att vid lågrisk, lokaliserad prostatacancer följa kliniska variabler och först vid tecken till progress rekommendera patienten kurativt syftande behandling beskrevs först av Klotz och medarbetare i Toronto [3]. Efter 6 års medeluppföljning rapporteras att endast 2 av 299 patienter har avlidit av prostatacancer, medan 43 avlidit av andra orsaker och en tredjedel av patienterna hade fått behandling för prostatacancer [4]. Liknande resultat har beskrivits bl a från Rotterdam [5] och Göteborg [6]. I de senare studierna har inte någon av drygt 300 patienter avlidit i prostatacancer eller utvecklat skelettmetastaser efter medeluppföljningstid på mer än 5 år. Det finns alltså gott vetenskapligt underlag för att aktiv monitorering kan medföra att majoriteten av patienterna kan förbli obehandlade under åtminstone 6 år och att betydligt fler dör av andra sjukdomar än av prostatacancer. Det vetenskapliga underlaget är emellertid otillräckligt för att entydigt ange urvalskriterier, schema för monitorering och indikationer för behandling, effekter på livskvalitet och för att ange risken för att en aggressiv cancer ska hinna metastasera innan kliniska tecken till progress leder till behandling. Nedan anges en mall för patientselektion, uppföljning och behandlingsindikationer baserade på protokollen från Toronto [4] och Rotterdam (www.erspc-media.org): • Patientkriterier: patienter med förväntad återstående livslängd på mer än 10 år som fått information om kurativt syftande behandlingsmöjligheter och därefter accepterat aktiv monitorering. • Tumörkriterier: Lågriskgruppen, dvs T1 – T2a, Nx, Mx/M0, Gleasonsumma < 6, PSA < 10 μg/l, med PSA-densitet < 0,2 μg/l/cm 3 [7, 8]. Minst fyra biopiser ska vara tagna från vardera prostataloben, varav högst hälften innehåller cancer och ingen kolv mer än till hälften utfylld av cancer. Efter individuella överväganden, till exempel beroende på ålder och co-morbiditet, kan aktiv monitorering föreslås även vid större tumörutbredning och vid Gleasonsumma 7. 35
Page 1 and 2: Vårdprogram för prostatacancer 20
Page 3 and 4: Innehållsförteckning Vårdprogram
Page 5 and 6: Vårdprogram för prostatacancer, 2
Page 11 and 12: 8. Naturalförlopp Vårdprogram fö
Page 13 and 14: Gleasons originalteckning presenter
Page 33: Vårdprogram för prostatacancer, 2
Page 61 and 62: 23. Kvalitetsindikatorer Vårdprogr
Page 69: Vårdprogram för prostatacancer, 2

Vårdprogram för prostatacancer - Regionalt cancercentrum syd

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?