Vårdprogram för prostatacancer - Regionalt cancercentrum syd

More documents

Recommendations

Info

Vårdprogram för prostatacancer, 2008 T3: Tumör som når utanför prostatakapseln T3a: Extrakapsulär utbredning T3b: Tumör som invaderar ena eller båda sädesblåsorna T4: Tumör fixerad till eller invaderande närliggande strukturer andra än sädesblåsor: blåshals, externa sfinktern, rektum, levatormuskulatur eller bäckenvägg N-stadium N0: Ingen regional lymfkörtelmetastasering vid lymfkörtelutrymning Nx: Regionalt lymfkörtelstatus är inte bedömt N1: Regional lymfkörtelmetastasering påvisad M-stadium M0: Inga fjärrmetastaser påvisade vid skelettscintigrafi eller helkropps MR Mx: Förekomst av fjärrmetastaser är inte bedömt M1: Förekomst av fjärrmetastaser påvisat M1a Icke regionala lymfkörtelmetastaser påvisade M1b Skelettmetastaser påvisade M1c Metastaser i andra organ påvisade Lokalt tumörstadium (T) bedöms på basen av rektalpalpation och transrektalt ultraljud, i enstaka fall med MR. Se dessa avsnitt under Diagnostik. Lymfkörtelstadium (N) Regional lymfkörtelmetastasering vid prostatacancer kan ske till lymfkörtlar i hela bäckenet [1]. När kurativt syftande behandling kan bli aktuell är vanligen metastaseringen endast mikroskopisk. CT och MR har därför allt för låg sensitivitet och kirurgisk lymfkörtelutrymning av bäckenet krävs för att kategorisera sjukdomen som N0. PET/CT och MR med lymfotrop kontrast är lovande, men är ännu för lite utvärderade för att införas i klinisk praxis. Lymfkörtelutrymning för histopatologisk analys av lymfkörtlar utförs dels i samband med radikal prostatektomi, dels som ett separat ingrepp inför planerad kurativt syftande strålbehandling. Den ger prognostisk information och kan påverka beslut om behandling av primärtumören och om adjuvant behandling. Om utrymningen i sig kan ha en terapeutisk effekt är däremot osäkert. En begränsad utrymning av fossa obturatoria har varit standard i Sverige, men det har visat sig att uppemot hälften av patienterna med lymfkörtelmetastaser har sådana enbart utanför detta område [2, 3]. En mer utvidgad utrymning ökar dock operationstiden och komplikationsrisken. De nomogram som finns tillgängliga för värdering av patientens risk för lymfkörtelmetastasering baseras på obturatoriusutrymning (www.nomograms.org). Nedan följer rekommendation angående utrymning inför eventuell kurativt syftande strålbehandling, medan utrymning i samband med radikal prostatektomi diskuteras i anknytning till metodbeskrivningen för detta ingrepp. Det finns egentligen ingen vetenskaplig grund för att ange en viss risk för N1 över vilken körtelutrymning ska utföras. Rekommendationerna nedan baseras på ett resonemang kring rimlig balans mellan insatsens tänkbara nytta å ena sidan och kostnader och biverkningar å den andra. Laparoskopisk lymfkörtelutrymning ger något mindre sårsmärta och därmed snabbare mobilisering, samt mindre risk för lymfocele [4]. • För patienter med följande tumörkaraktäristika, vilka innebär risk för metastaser över omkring 25 procent, rekommenderas lymfkörtelutrymning: - T1-T2, Gleasonsumma < 7, PSA > 20 µg/l - T3, Gleasonsumma 2–6, PSA > 20 µg/l 24
Vårdprogram för prostatacancer, 2008 - T3, Gleasonsumma 7, PSA > 10 µg/l - Gleasonsumma 8–10: alla utom T1 med PSA < 10 µg/l • Vid komplicerande sjukdomar som medför klart ökad operationsrisk (t ex grav fetma och lungsjukdomar) ska man starkt överväga att ge strålbehandling utan föregående lymfkörtelutrymning. • Utrymningen bör omfatta vävnad i fossa obturatoria samt kring vasa iliaca interna och externa upp till uretärens passage över arteria iliaca communis • Utrymningen bör om möjligt utföras laparoskopiskt, gärna med robotassistans. • Om ingen eller enstaka mikrometastas påvisas är kurativt syftande strålbehandling aktuell, övriga patienter rekommenderas primär hormonell behandling. Fjärrmetastasering (M) Eftersom skelettet är den helt dominerande lokalen för fjärrmetastaser vid prostatacancer begränsas utredningen dit, om inte symtom talar för annan metastasering. Skelettscintigrafi, alternativt helkropps MR eller PET/CT, krävs för att sjukdomen M0 ska kunna anges. Skelettscintigrafi är aktuell inför kurativt syftande behandling och i övriga situationer då utfallet påverkar planerad handläggning av patienten. För patienter utan skelettsymtom med kliniskt tumörstadium T1-2 och antingen Gleasonsumma < 6, PSA < 20 µg/l eller Gleasonsumma 7, PSA < 10 µg/l är risken för metastaser mycket låg och scintigrafi ska därför inte utföras rutinmässigt i sådana fall. Vid skelettsymptom rekommenderas skelettscintigrafi, eventuellt kompletterad med riktad MR, oberoende av PSA-nivå Magnetresonansundersökning (MR): Vid oklart fynd vid skelettscintigrafi rekommenderas MR av kotpelare samt eventuellt annat misstänkt område, om det är angeläget att påvisa eller utesluta metastasering. Helkropps-MR är känsligare än skelettscintigram för detektion av skelettmetastaser och är ett tilltalande alternativ till scintigrafi om resurser finns för detta. MR är av stort värde vid smärtutredning och vid neurologiska symtom för att bedöma tumörutbredning i såväl skelett som mjukdelar. Skelettröntgen: Kan i vissa fall komplettera MR vid oklara förändringar på skelettscintigrafi. Röntgen är ofta av värde inför ställningstagande till och planering av palliativ strålbehandling. Datortomografi (CT): Upplösningen är otillräcklig för utvärdering av tumörutbredning vid nydiagnostiserad prostatacancer. CT är indicerad vid misstanke på uretärobstruktion och vid symtom som kan bero på lymfkörtelmetastasering, samt i vissa fall för skelettdiagnostik. Vid utbredd metastas i rörben bör CT eller MR utföras för att bedöma frakturrisk. Positronemissionstomografi (PET) med samtidig CT: PET/CT, som finns vid USiL och UMAS, är sannolikt känsligare för att upptäcka skelett- och lymfkörtelmetastasering än scintigram, MR och CT. Kan övervägas vid hög risk för metastasering och vid tveksamt fynd vid skelettscintigram inför ställningstagande till kurativt syftande behandling, samt vid stigande PSA-värden efter radikal prostatektomi. Rekommendation: Nydiagnostiserad prostatacancer ska klassificeras enligt TNM-systemet (klinisk praxis). Utredning för påvisande av metastasering (N och M) är emellertid endast indicerade om resultatet påverkar behandlingen. Inför kurativt syftande behandling ska utredning endast göras vid betydande risk för metastaser om patienten är symtomfri. Kriterier för utredning baseras på T-stadium, PSA-värde och Gleasonsumma. Förstahandsundersökning för fastställande av N-stadium är laparoskopisk utvidgad pelvin lymfadenektomi och för M-stadium skelettscinigrafi (Grad B). Utredning av M-stadium ska kunna fullföljas inom 2 veckor från diagnosbeskedet och av N-stadium inom ytterligare 2 veckor. 25
Page 1 and 2: Vårdprogram för prostatacancer 20
Page 3 and 4: Innehållsförteckning Vårdprogram
Page 5 and 6: Vårdprogram för prostatacancer, 2
Page 11 and 12: 8. Naturalförlopp Vårdprogram fö
Page 13 and 14: Gleasons originalteckning presenter
Page 23: Vårdprogram för prostatacancer, 2
Page 61 and 62: 23. Kvalitetsindikatorer Vårdprogr
Page 69: Vårdprogram för prostatacancer, 2

Vårdprogram för prostatacancer - Regionalt cancercentrum syd

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?