Vårdprogram för prostatacancer - Regionalt cancercentrum syd

More documents

Recommendations

Info

Vårdprogram för prostatacancer, 2008 överlevnad för patienter som randomiserats till behandling med bikalutamid. Effekten av behandling med bicalutamid korrelerade med PSA-värdet vid randomisering, med negativ effekt vid PSA < 10 µg/l och en positiv effekt vid PSA > 30 µg/l [1] I MRC-studien jämfördes primär kirurgisk eller medicinsk kastration med behandling insatt först vid cancerrelaterade symtom (n=930). Vid primär behandling var det minskad risk för komplikationer som uretärobstruktion, patologiska frakturer och ryggmärgskompression. För patienter utan skelettmetastaser var dessutom cancerspecifik överlevnad längre [3]. Sannolikheten för lymfkörtelmetastasering ökar med stigande PSA och stigande Gleasonsumma (www.nomograms.org). I själva verket är den nedan kliniskt definierade högriskgruppen med lokaliserad prostatacancer vanligen åtminstone mikroskopiskt extrakapsulär eller metastaserad, varför behandlingsvalet jämställs med det vid lokalt avancerad sjukdom. Vid värdering av PSA-värdet är utvecklingen över tid av stor betydelse: snabb ökningstakt talar för metastasering och för tidig hormonell behandling, medan prognosen är betydligt bättre vid långsam ökningstakt. I det senare fallet är det rimligt att avvakta med behandling även vid höga PSA-värden om patienten är symptomfri och metastasering inte har påvisats. Rekommendation (grad B): Patienten ska få information om möjliga behandlingsalternativ, inklusive exspektans, med respektive för- och nackdelar. Om kurativt syftande behandling inte är aktuell rekommenderas för patienter utan kända metasaser: Symtomfria patienter: Låg- och intermediärriskgrupp (T1-2, PSA < 20–50 µg/l och Gleasonsumma ≤ 7) - Ingen behandling, exspektans Högriskgrupp (T3 och/eller PSA > 20–50 µg/l och/eller Gleasonsumma 8–10) - Vid > 5 års förväntad kvarvarande livstid: behandling med i första hand bicalutamid, i andra hand GnRH-analog. Kirurgisk kastration om patienten så önskar. - Vid < 5 års förväntad kvarvarande livstid: Exspektans och symtomstyrd behandling Vid lokala symtom: Hormonell behandling, i första hand bicalutamid. Vid betydande symtom kan man inleda med GnRH-analog, eventuellt total androgen blockad, och senare byta till bicalutamid. I andra hand ges GnRH-analog. Kirurgisk kastration om patienten så önskar. Enbart TURP kan övervägas om symtomen bedöms bero på infravesikalt avflödeshinder och inte på direkt, extraprostatisk canceröverväxt. Vid dåligt primärt behandlingssvar samt vid senare påtaglig lokal progress ska palliativ strålbehandling (45 Gy/15 fraktioner) mot primärtumören övervägas tidigt. Vid kastrationsbehandling kontrolleras p-testosteron. Referenser 1. Iversen, P., J.E. Johansson, P. Lodding, et al., Bicalutamide 150 mg in addition to standard care for patients with early non-metastatic prostate cancer: updated results from the Scandinavian Prostate Cancer Period Group-6 Study after a median follow-up period of 7.1 years. Scand J Urol Nephrol, 2006. 40(6): p. 441-52. 2. McLeod, D.G., P. Iversen, W.A. See, T. Morris, J. Armstrong, et al., Bicalutamide 150 mg plus standard care vs standard care alone for early prostate cancer. BJU Int, 2006. 97(2): p. 247-54. 3. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. The MRC Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Br J Urol, 1997. 79: 235 42
Vårdprogram för prostatacancer, 2008 15.2 Primär behandling av metastaserad prostatacancer Enbart regional lymfkörtelmetastasering Prostatacancer sprider sig i första hand till regionala lymfkörtlar (stadium N1). Medianöverlevnaden vid stadium N1M0 är 6 år vid primär hormonell behandling [1]. Huruvida lokal behandling av primärtumören ger förbättrad överlevnad eller livskvalitet vid konstaterad lymfkörtelmetastasering är okänt. Vid konstaterad lymfkörtelmetastasering efter genomförd radikal prostatektomi kan medianöverlevnaden vara så lång som 9 år eller mer [2, 3]. En relativt liten randomiserad studie visade flera år längre medianöverlevnaden vid omedelbar kastrationsbehandling, jämfört med om behandling gavs först vid skelettmetastasering [3]. Man måste emellertid väga de ökade biverkningarna vid tidig kastrationsbehandling mot överlevnadsvinsten. Någon studie som i denna situation jämför omedelbar behandling med behandling först vid stigande PSA finns inte. Omkring 10 procent av patienterna har omätbart PSA efter 5 år utan kompletterande behandling och andelen är så hög som 40 procent vid enstaka lymfkörtelmetastas [4, 5]. Att ge omedelbar behandling innebär alltså att en betydande andel av patienterna överbehandlas och vanligen avvaktar man därför utvecklingen av PSA postoperativt. Vid vilken PSA-nivå det är lämpligt att påbörja behandling är oklart, men cancerns differentieringsgrad och PSAdubbleringstid bör vägas in. Sannolikt är vinsten liten med att börja behandlingen innan PSA stigit till 5–10 µg/l vid Gleasonsumma < 7 och dubbleringstid för PSA över 1 år [6]. I en randomiserad studie där omedelbar kastrationsbehandling jämfördes med symtomstyrd sådan hos patienter med kvarvarande primärtumör var skillnaderna mellan grupperna inte lika stor som efter radikal prostatektomi [7]. När lymfkörtelmetastaser påvisas vid pelvin lymfadenektomi och lokal behandling inte ges mot primärtumören motsvarar situationen den vid icke kurativ behandling vid lokalt avancerad prostatacancer (se detta avsnitt). Även för val mellan olika typer av hormonbehandling vid lymfkörtelmetastaser hänvisas till avsnittet om icke kurativ behandling vid lokalt avancerad prostatacancer. Rekommendation (grad B): Primär behandling vid enbart lymfkörtelmetastaser Efter radikal prostatektomi: 1. Avvakta med behandling för patienter med omätbart PSA. 2. Påbörja behandling vid stigande PSA om dubbleringstiden för PSA är under 1 år samt vid Gleasonsumma 8–10. 3. För övriga rekommenderas: a) Vid > 5 års förväntad kvarvarande livstid: behandling påbörjas vid PSA 5–10 µg/l. b) Vid < 5 års förväntad överlevnad: symtomstyrd behandling. Vid obehandlad primärtumör: 1. Vid > 5 års förväntad kvarvarande livstid: omedelbar behandling 2. Vid < 5 års förväntad kvarvarande livstid: symtomstyrd behandling. Aktuella behandlingsalternativ: 1. Bikalutamid 150 mg dagligen. Vid symtom kan man inleda med GnRH-analog, eventuellt total androgen blockad, och senare byta till bicalutamid 2. GnRH-analog 3. Kirurgisk kastration om patienten själv önskar sådan. Fjärrmetastasering Fjärrmetastasering vid prostatacancer sker nästan alltid till blodbildande benmärg, dvs kotpelare, bäckenben, proximala rörben, revben och, mindre ofta, kranium. I vissa fall uppträder levermetastaser, medan kliniskt betydelsefulla metastaser i andra organ är mycket sällsynta. Medianöverlevnaden är 2–3 år vid primärt fjärrmetastaserad prostatacancer [1], medan den är upp till 5 år vid påvisad skelettmetastasering efter radikal prostatektomi [8]. Den individuella 43
Page 1 and 2: Vårdprogram för prostatacancer 20
Page 3 and 4: Innehållsförteckning Vårdprogram
Page 5 and 6: Vårdprogram för prostatacancer, 2
Page 11 and 12: 8. Naturalförlopp Vårdprogram fö
Page 13 and 14: Gleasons originalteckning presenter
Page 41: Vårdprogram för prostatacancer, 2
Page 61 and 62: 23. Kvalitetsindikatorer Vårdprogr
Page 69: Vårdprogram för prostatacancer, 2

Vårdprogram för prostatacancer - Regionalt cancercentrum syd

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?